Neuroprogressão do transtorno bipolar

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é uma doença genética que afeta a capacidade de uma pessoa de autorregular o humor. A genética alterada gera maior suscetibilidade a fatores ambientais predisponentes, precipitantes e perpetuadores, como estresse e eventos traumáticos. O TAB está entre os 20 principais transtornos com a maior carga global de doenças, e os pacientes com o diagnóstico podem ter uma expectativa de vida reduzida entre 8 e 12 anos. Sem tratamento adequado, o comprometimento funcional é progressivo em um subconjunto de pacientes, caracterizado principalmente por um maior número de recaídas, maior comprometimento neurocognitivo e maior gravidade geral dos sintomas depressivos.

O cérebro típico, não bipolar, tem um mecanismo de "autoverificação" que simplesmente não opera da mesma forma no cérebro bipolar. Este cérebro neurodivergente frequentemente salta de uma emoção para outra, de um pensamento a outro, de um comportamento exemplar para algo que ninguém entende. E sem contemplar que resultado esta mudança de comportamento terá, que reação irá gerar. Isso pode levar a problemas pessoais e sociais significativos.

Por esta razão, as pessoas com TAB têm que aprender a tomar decisões com base no eu estável e não no cérebro bipolar. O primeiro passo é aceitar o diagnóstico e seguir o tratamento sugerido pelo psiquiatra. Muitas pessoas entendem bem os episódios depressivos, mas custam a aceitar ou entender a hipomania, o hiperfoco.

Infelizmente, os mecanismos neurobiológicos do TAB ainda estão longe de serem completamente entendidos. Uma formulação fisiopatológica da doença sugere que as mudanças genéticas geram disfunções em cascatas bioquímicas intracelulares, estresse oxidativo, alteração do metabolismo glicolítico cerebral e disfunção mitocondrial. Estas alterações contribuem para a neuroinflamação e prejudicam os processos ligados à plasticidade neuronal, levando a danos celulares e até perda de tecido cerebral (Young, & Juruena, 2021).

Com mais alterações metabólicas ocorrem mais alterações de humor. O impacto das repetidas alterações em resultados clínicos ao longo do tempo é conhecido como progressão clínica. A base biológica para a progressão clínica no TAB é chamada de neuroprogressão. Vários fatores, como aumento de inflamação e estresse oxidativo, sinalização de cálcio prejudicada, disfunção do retículo endoplasmático e mitocondrial, alteração da neuroplasticidade e resiliência celular prejudicada contribuem para a neuroprogressão no TAB, com maior risco de declínio cognitivo e demência na velhice.

Young, & Juruena, 2021

As múltiplas alterações de humor estão associados a alterações cerebrais, com reduções em áreas do hipocampo, de regiões cerebrais que cobrem o sistema fronto-límbico (substância cinzenta), cerebelo e corpo caloso (substância branca). Deficiências cognitivas no TAB foram associadas a inflamação de baixo grau e alterações estruturais cerebrais.

Estudos mostraram que pacientes em estágio avançado de TAB apresentaram níveis séricos diminuídos de fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e níveis aumentados de marcadores inflamatórios, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e interleucina (IL)-6. O BDNF é uma proteína crucial para a neuroplasticidade, neurogênese, neuroproteção e regulação do humor.

Formas de estimular o aumento de BDNF

• Atividade física regular, especialmente aeróbica (andar, correr, nadar, pedalar…).

• Dieta cetogênica de características antinflamatórias, com gorduras boas (salmão, chia, nozes), fontes de antioxidantes (cacau, açafrão, ervas, chás), suplementada de ômega-3, B12, vitamina D e outros compostos relevantes e individualizado para cada caso (marque aqui sua consulta de nutrição online).

• Estratégias de higiene do sono, pois o BDNF aumenta particularmente durante o sono REM (o estágio dos sonhos), responsável pela consolidação de memórias e processamento emocional.

• Gerenciamento do estresse: terapia é tão importante quanto a medicação para o TAB. O estresse crônico reduz os níveis de BDNF e a psicoterapia pode ajudar muito a lidar com as situações da vida. Outras estratégias incluem yoga (especialmente ásanas, meditação e técnicas respiratórias profundas).

O TAB é uma doença, não é quem a pessoa é. O que mais ouço dos meus pacientes é: “Quero ser normal”. Cada cérebro é diferente. O que eles desejam quando dizem que querem ser normais é tão simples quanto terminar a faculdade que arrasta-se há 8 anos, deixar de ouvir vozes dizendo para fazer coisas estranhas, não ver coisas absurdas que ninguém mais está vendo, deixar de se criticar o dia inteiro, conseguir relaxar e aproveitar o momento, não duvidar constantemente dos próprios talentos. 

Estes pacientes são incríveis. São sobreviventes de uma doença muito séria que quer roubar a vida. Trabalham a sério para manterem-se bem e vivos. Lidar com uma doença grave pode ser uma carreira em si, mas é difícil se comparar com todas as pessoas das redes sociais fazendo tantas coisas ao mesmo tempo. Por isso, uma boa estratégia é se desconectar (ou pelo menos parar de seguir todo mundo que faz a pessoa se sentir mal com a própria vida).

Mesmo quando tudo parece ir mal, ajude-se a si mesmo. Faça um diário, tente compreender o que está pensando e sentindo. Entenda seus padrões. Tente manter as caminhadas, yoga e a dieta cetogênica. Falo mais sobre ela neste vídeo:

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Critérios diagnósticos da Síndrome do Intestino Irritável

Distúrbios gastrointestinais são os problemas mais comuns na área da saúde. A maior parte das pessoas que procuram médicos ou nutricionistas relatam alguma questão gastrointestinal, especialmente alterações de motilidade (intestino solto e/ou preso).

Muitos fatores contribuem para as alterações de motilidade, incluindo:

• consumo de dieta pobre em fibras;

• falta de movimento ou estilo de vida sedentário;

• viagens frequentes ou mudanças na rotina diária;

• consumo excessivo de laticínios;

• ansiedade e depressão;

• hábito evacuatório irregular (não ir ao banheiro na hora que precisa);

• evitação de evacuação devido à dor (como no caso da presença de hemorroidas);

• uso indevido de laxantes (amaciantes de fezes) que, com o tempo, enfraquecem os músculos intestinais;

• uso de antiácidos de cálcio ou alumínio, antidepressivos, suplementos de ferro, narcóticos;

• gravidez.

Estudos baseados na comunidade ao redor do mundo demonstram que 10% a 46% de todas as crianças atendem aos critérios para dor abdominal recorrente.

Distúrbios gastrointestinais, como diarreia crônica ou aguda, má absorção, dor abdominal e doenças inflamatórias intestinais podem indicar deficiência imunológica, presente em 5% a 50% dos pacientes com imunodeficiências primárias. O trato gastrointestinal é o maior órgão linfoide do corpo, então não é surpreendente que doenças intestinais sejam comuns entre pacientes imunodeficientes.

Patógenos também influenciam a função intestinal. Nem sempre é fácil identificar o problema em questão. Síndrome do Intestino Irritável (SII) não é diagnóstico de médico preguiçoso, nem é diagnóstico de conveniência. É um diagnóstico real, associado à várias questões digestivas.

Acredita-se que cerca de 700 milhões de pessoas, em sua maioria mulheres com menos de 50 anos, tenham SII.

Critérios de ROMA IV para diagnóstico da Síndrome do Intestino Irritável

• Paciente apresenta hiperalgesia visceral - dor abdominal recorrente (uma vez ou mais por semana por pelo menos 3 meses);

• A dor abdominal está associada a pelo menos dois dos seguintes sintomas: (a) dor durante a defecação, (b) mudança na frequência das fezes, (c) mudança na aparência das fezes;

• O paciente não possui nenhum dos seguintes sinais de alerta: (a) idade igual ou superior a 50 anos, (b) triagem prévia ou suspeita de câncer de cólon, (c) evidência de sangue nas fezes, (d) dor noturna ou na passagem das fezes, (d) perda de peso sem explicação, (e) história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, (f) massa abdominal palpável ou lipofenopatia, (g) evidência de anemia ferropriva em exames de sangue, (h) teste positivo para sangue oculto nas fezes.

Quando o paciente foge aos critérios de Roma IV devem ser investigadas outras questões, como:

• Endometriose (Ni ACM)

• Parasitoses

• Alergia ao níquel

• Alergias alimentares

• Intolerâncias alimentares

• Deficiências enzimáticas

• Supercrescimento fúngico

• Supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO)

• Supercrescimento de archeas no intestino delgado (IMO)

• Intolerância primária ou secundária à histamina

• Doença celíaca

• Sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS)

Todos esses são diagnósticos diferenciais podem se confundir com a SII. Por isso, o acompanhamento com um gastroenterologista experiente é importante. Também é possível que o mesmo paciente tenha mais de um diagnóstico.

É também necessário considerar o eixo intestino-cérebro e o papel da microbiota na saúde intestinal. A função gastrointestinal pode ser alterada por emoções e estresse. Fatores emocionais agudos podem retardar o esvaziamento gástrico (“estar pesado no estômago”), ou acelerar a propulsão colônica, soltando o intestino. As mudanças na função intestinal que acompanham o estresse de longo prazo, no entanto, podem diferir substancialmente daquelas em cenários agudos.

A comunicação do cérebro para o intestino, frequentemente referida como “eixo cérebro-intestino”, é transmitida por várias vias, incluindo o sistema nervoso autônomo eferente com suas divisões simpática e parassimpática e fatores neuroendócrinos da medula simpático-adrenal e sistemas hipotálamo-hipófise-córtex adrenal.

Comunicação intestino-cérebro (Holzer, 2022).

A comunicação entre o cérebro e o intestino é um processo bidirecional que, além das conexões eferentes, também envolve vias aferentes que transportam informações do trato gastrointestinal para o sistema nervoso central (SNC). Neurônios sensoriais extrínsecos dos nervos vago e espinhal que transmitem estímulos mecânicos e químicos são um componente desse “eixo intestino-cérebro”.

Mensagens químicas endócrinas transportadas por hormônios intestinais liberados por células enteroendócrinas na mucosa intestinal, mediadores (citocinas) do sistema imunológico gastrointestinal, fatores metabólicos relacionados à absorção e digestão de nutrientes e mensageiros gerados pela microbiota intestinal constituem outros componentes importantes da rede de comunicação intestino-cérebro.

O sistema nervoso entérico intrínseco ao intestino, células enteroendócrinas, bem como mensageiros imunológicos e microbianos também usam, em parte, neurônios sensoriais extrínsecos para sinalizar ao cérebro. Este complexo sistema de comunicação aferente fornece ao cérebro informações integradas sobre a função intestinal.

O eixo intestino-cérebro contribui para a interocepção, um processo que permite ao cérebro "conhecer" o estado interno do corpo e alinhar sua atividade mental e controle corporal homeostático. Informações vindas do intestino alcançam regiões cerebrais relevantes para emoção, afeto e cognição. E, muito do que sabemos agora sobre a troca bidirecional de informações entre intestino e cérebro foi revelado por esforços de pesquisa para entender a síndrome do intestino irritável (SII).

Os processos interoceptivos ocorrem tanto no nível consciente quanto no subconsciente. Sejam entregues por vias neuronais ou endócrinas, as informações interoceptivas são primeiro processadas em estruturas subcorticais do SNC, como a medula espinhal, o tronco cerebral e o tálamo, antes de serem passadas para regiões cerebrais superiores, incluindo o hipotálamo, a ínsula, o córtex cingulado anterior e o córtex somatossensorial. Dessa forma, os sinais interoceptivos informam não apenas as funções regulatórias do SNC para manter a homeostase interna, mas também influenciam os sentimentos (humor, afeto, emoção) e sua valência, bem como os processos motivacionais e cognitivos relacionados a preferências, crenças e tomada de decisão.

A distensão retal dolorosa em pessoas saudáveis ​​ativa regiões cerebrais associadas à sensação visceral e ao processamento interoceptivo (tálamo, ínsula anterior, córtex cingulado médio anterior), excitação emocional (giro cingulado anterior perigenual) e atenção e modulação da excitação (córtex pré-frontal parietal inferior, lateral e medial). Em pacientes com SII, a ativação de regiões cerebrais associadas à sensação visceral, processamento interoceptivo e excitação emocional é significativamente aumentada.

Meta-análises mostraram que pacientes com SII apresentam níveis significativamente mais altos de ansiedade e depressão do que controles saudáveis. A terapia cognitivo-comportamental é uma das estratégias que provaram ser benéficas em uma parte dos pacientes com SII, atestando a comunicação intestino-cérebro-intestino como um alvo de tratamento viável.

A ansiedade de fundo pode influenciar fortemente atitudes, crenças e decisões, o que é mais evidente em transtornos psiquiátricos associados a distúrbios emocionais generalizados. A tomada de decisão depende do cálculo do valor das opções disponíveis, que por sua vez são uma função do ambiente e do estado interno do indivíduo. A ansiedade exagerada pode interromper a avaliação neural da tomada de decisão arriscada e muda o foco da avaliação de possíveis consequências positivas para consequências negativas antecipadas, um processo no qual a atividade da ínsula anterior desempenha um papel particular.

Sentimentos ou emoções são gerados no cérebro, mas o intestino pode provocar sensações instantâneas, como dor abdominal, flatulência, urgência relacionada à diarreia e náusea, que são bastante angustiantes.

Além disso, mudanças na composição e diversidade do microbioma intestinal podem estar associadas a distúrbios neurológicos e psiquiátricos. Por exemplo, um excesso de produção de 5-HT (serotonina) no intestino pode provocar náusea e vômitos associados à quimioterapia e radioterapia, facilitar a inflamação intestinal, mediar diarreia associada à infecção bacteriana e contribuir para a dor relacionada à SII. Isto, por si só, pode alterar os níveis de ansiedade.

Algumas bactérias também produzem GABA, um neurotransmissor que afeta o nervo vago e influencia os níveis de ansiedade e estresse. A depender da microbiota individual, os níveis inflamatórios também se modificarão. Um excesso de inflamação intestinal pode influenciar o sistema imune e impactar a barreira hematoencefálica e o funcionamento do cérebro.

Assim, cuidar do intestino e sua microbiota é fundamental para o bem estar geral. Aprenda mais no curso online de modulação da microbiota intestinal.

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Toda vez que usamos gordura como fonte de energia produzimos corpos cetônicos?

Nosso corpo depende de energia na forma de ATP. Nosso corpo não usa maçã. Converte os carboidratos da maçã em ATP e usa esta molécula como fonte de energia. Nosso corpo não usa carne. Converte, se necessário, os aminoácidos da carne em ATP para uso como fonte de energia. Assim como, o corpo não usa manteiga nem azeite como fonte de energia. Precisa primeiro converter a gordura destes alimentos em ATP para utilização na contração muscular, síntese proteica, liberação de neurotransmissores, transporte ativo de nutrientes, ativação enzimática, sinalização celular.

É fácil para as células usarem carboidrato como fonte de energia, mas também usam muita gordura. Proteína é um nutriente nobre e tende a ser poupado. Mas, na falta dos outros, pode ser usada também como fonte de energia (e, por isso, perdemos músculo se não comermos bem).

Quando usamos gordura para a produção de ATP podemos produzir junto um metabólito conhecido como corpo cetônico. Mas isto não acontece toda vez que usamos gordura. Só acontece se a disponibilidade de carboidrato for baixa.

Quando a produção de corpos cetônicos ocorre?

• Jejum prolongado: Quando não há glicose disponível (por exemplo, durante um jejum prolongado), o fígado começa a quebrar as gorduras para produzir energia. Nesse processo, são formados os corpos cetônicos.

• Dietas muito baixas em carboidratos: Dietas como a cetogênica, que restringem drasticamente a ingestão de carboidratos, forçam o corpo a utilizar as gorduras como principal fonte de energia, levando à produção de corpos cetônicos.

• Diabetes não controlado: Em casos de diabetes não controlado, a falta de insulina impede que a glicose entre nas células, o que leva o corpo a buscar outras fontes de energia, como as gorduras, e consequentemente, à produção de corpos cetônicos.

Ou seja, a produção de corpos cetônicos é um mecanismo adaptativo do organismo em resposta a uma oferta limitada de glicose ou a uma baixa entrada de glicose na célula. Quando a glicose não está disponível em quantidade suficiente para suprir as necessidades energéticas do corpo, o metabolismo se adapta para utilizar outras fontes de energia, como os ácidos graxos.

O principal limitante no ciclo de Krebs que leva à produção de corpos cetônicos é a baixa disponibilidade de oxaloacetato. Mas, por que o oxaloacetato é tão importante?

• Papel do oxaloacetato: O oxaloacetato é uma molécula essencial para o funcionamento do ciclo de Krebs. Ele se condensa com a acetil-CoA (proveniente da oxidação de ácidos graxos) para iniciar o ciclo.

• Destino do oxaloacetato: Parte do oxaloacetato pode ser desviada para a gliconeogênese, um processo que converte aminoácidos e outros substratos em glicose.

• Consequências da baixa disponibilidade: Quando a quantidade de oxaloacetato disponível é baixa, a acetil-CoA não encontra um parceiro para entrar no ciclo de Krebs.

O que acontece quando o oxaloacetato está em falta?

• Acúmulo de acetil-CoA: Com o acúmulo de acetil-CoA, a célula direciona essa molécula para a produção de corpos cetônicos no fígado.

• Produção de corpos cetônicos: Os corpos cetônicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona) são moléculas solúveis em água que podem ser utilizadas como fonte de energia por tecidos como o cérebro, coração e músculo esquelético em situações de jejum prolongado ou em dietas muito baixas em carboidratos.

Assim, a baixa disponibilidade de oxaloacetato, causada por uma oferta limitada de glicose ou por um desvio do oxaloacetato para a gliconeogênese, impede que a acetil-CoA entre no ciclo de Krebs. Essa situação direciona o metabolismo para a produção de corpos cetônicos como forma de gerar energia.

Na terapia cetogênica metabólica aproveitamos este mecanismo para fornecimento de energia para células do cérebro. Este mecanismo permite o tratamento de casos de certos tumores cerebrais, das epilepsias refratárias à medicação, do transtorno afetivo bipolar (TAB), da depressão, do traumatismo craniano, Parkinson, e do Alzheimer. Aprenda mais em https://t21.video/browse.

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