Tratamento da cólica do bebê

Transtornos gastrointestinais funcionais (TGFs) são sintomas gastrointestinais crônicos e recorrentes, como cólica e refluxo fisiológico. Acometem bebês pequenos (incluindo aqueles com menos de um ano de vida) sem que se observem anormalidades estruturais ou bioquímicas destas crianças (exames normais). Podem ser confundidos ou coexistir com outras condições, como a alergia ao leite de vaca (ALV). Crianças maiores também podem apresentar manifestações de TGFs. Os mais comuns por faixa etária são:

Palestra da Dr. Roberta Fragoso no X congresso internacional de saúde da criança e do adolescente

Estes transtornos são muito comuns, geram ansiedade nos pais e avós e estão, muitas vezes, associados a trocas desnecessárias de fórmulas ou uso indevido de medicamentos (custos adicionais financeiros e para a saúde).

A regurgitação do lactente pode chegar até 67% das crianças (principalmente no primeiro ano de vida), a cólica pode atingir até 40% das crianças (principalmente até o 4o mês de vida) e a constipação até 27% das crianças avaliadas até o 4o ano de vida (Benninga et al., 2016). A disquesia (defecação com dor) atinge quase 15% de crianças na América do Sul (Vandenplas et al., 2015). Algumas crianças possuem mais de uma disfunção como cólica + regurgitação e constipação + disquesia.

O choro do bebê

Chorar faz parte da comunicação do recém nascido, conectando-o com seus cuidadores. Faz parte do desenvolvimento normal dos bebês. Por volta das 3 semanas de vida os pais conseguem diferenciar os tipos de choro. A quantidade e padrão de choro diurno dependem da idade, com máximo entre 2 e 6 semanas, e redução a partir do 4o mês. Crianças com cólicas choram mais. Choro excessivo na madrugada deve ser melhor avaliado.

De acordo com os critérios de Roma IV lactentes com menos de 5 meses com períodos recorrentes e prolongados de choro (3 horas ou mais ao dia, durante 3 ou mais dias em 1 semana), inquietação e irritabilidade, sem causa aparente e inconsolável, sem febre, doença ou déficit de crescimento estão provavelmente com cólica. Mesmo assim é importante o acompanhamento pediátrico para afastar megalias ou massas palpáveis e outros problemas de saúde. Contudo, enquanto as causas funcionais atingem 95% das crianças as doenças apenas 5%.

Características da cólica do lactente

• Inicia-se e termina de forma abrupta

• Geralmente no final da tarde, início da noite

• Choro alto, de difícil consolo, com rubor facial, hipertonia

• Abdome tenso, punhos cerrados

• Agitação de braços, arqueamento do tronco

• Pernas encolhem e esticam

  Melhoria com eliminação de flatos ou evacuação

Embora a evolução seja benigna é comum nestes períodos os pais relatarem exaustão, desespero, frustração, tristeza ou mesmo sintomas depressivos. Alguns pais chegam a sacudir o bebê levando à síndrome do bebê sacudido. Chacoalhar o bebê pode gerar lesões cerebrais, pois o cérebro frágil se move para frente e para trás dentro do crânio. Bebês choram mesmo, chacoalhar não adianta.

Causas das cólicas

Muitos fatores vêm sendo investigados a respeito da propensão do bebê ter mais ou menos cólicas. O que a mãe comeu na gestação, se estava bem de saúde, se tinha uma microbiota saudável, o tipo de parto, o aleitamento, a genética, o uso de antibióticos são alguns dos fatores que podem modificar a tolerância intestinal e o risco de cólica.

Alguns estudos mostram que crianças com mais cólicas possuem menor diversidade e estabilidade da microbiota, possuem mais E.coli, clostridium e bacteróide e menos L. acidophilus e bifidobactérias), produzem menos butirato. O uso de probióticos e butirato pode ajudar bastante na redução das cólicas.

Fatore psicossociais também podem podem ter um efeito no bebê. O fraco vínculo mãe-bebê, a depressão pós-parto, a violência doméstica e o tabagismo são alguns dos fatores psicossociais atualmente estudados.

Como ajudar o bebê?

• Paciência até passar

• Dar carinho, acalentar

• Dar banho morno ou aquecer a barriga

• Amamentar

• Enrolar em pano

• Não medicar desnecessariamente (simeticona e omeprazol não são melhores que placebo; dicyclomina não é indicado para crianças menores de 6 meses, pelos efeitos adversos) Biagioli et al., 2016

• Fazer massagem

• Usar lactobacillus reuteri DSM17938 (Sung et al., 2018)

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Prisão de ventre na infância e adolescência

O ideal é que todos nós façamos pelo menos uma evacuação ao dia. Apesar de uma evacuação a cada três dias ser considerada normal, não é o ideal uma vez que um dos objetivos da evacuação é a eliminação de toxinas. Em crianças a média evacuatória é a seguinte:

A constipação intestinal (prisão de ventre) é caracterizada por uma mudança na frequência, tamanho das fezes, consistência ou facilidade de passagem das fezes, gerando:

• esforço excessivo ou desconforto ao evacuar;

• eliminação de fezes ressecadas ou de consistência diferente da habitual (duras, cíbalos, seixos ou cilindros com rachaduras, calibrosas ou que entopem vasos);

• frequência menor que 3 vezes por semana, com ou sem presença de escape fecal (soiling) por 2 ou mais semanas.

Podemos usar a escala de bristol para classificar a constipação (tipo 1, 2 até 3). Além disso, a prisão de ventre pode ser classificada em aguda ou crônica.

A forma aguda é derivada de mudança da dieta ou ambiente, doença febril, desidratação, disbiose intestinal, sedentarismo ou permanência prolongada em leito hospitalar. Estas são causas funcionais e compreendem a grande maioria dos casos.

A forma crônica é derivada da aguda e dura mais que 30 dias. Leva mais tempo para tratar. Transtornos endócrinos ou metabólicos podem estar também desenvolvidos neste tipo de constipação, incluindo hipotireoidismo, acidose renal, diabetes insípidus e hipercalcemia.

As causas mais preocupantes são as neurogênicas (doença de Hirschsprung ou megacólon congênito, pseudo-obstrução intestinal crônica, tumores, fissuras anais, hipotonia muscular, disrafias como meningomielocele ou paralisia cerebral). Nestes casos a correção pode envolver também cirúrgica.

A cor das fezes

Também é importante observar a cor das fezes que varia de marrom claro-amarelado até verde escuro. As cor das fezes muda com a alimentação, com a presença de pigmentos ou corantes ou com a mudança de velocidade com que passam pelo trato digestivo.

Podem ficar mais avermelhadas com o consumo de beterrabas ou mais claras quando há diarreia. Contudo, é muito importante ficar de olho pois fezes negras, brancas, rajadas de sangue ou avermelhadas podem indicar doenças e uma consulta com o pediatra deve ser agendada.

Palestra da Dra. Ana Daniela Sadovsky no X congresso internacional de saúde da criança e do adolescente (novembro, 2020).

Tratamento da constipação funcional

As causas da constipação funcional são multifatoriais. Algumas crianças prendem as fezes e esse comportamento de retenção é provavelmente a causa mais importante para o desenvolvimento da constipação nos pequenos. Pode ter sido desencadeado por uma produção prévia de fezes de grosso calibre e endurecidas levando a dor para evacuar. As fezes endurecidas podem também gerar fissuras anais que contribuem para os mecanismos de retenção fecal. Outra causa é a recusa no uso de um vaso sanitário fora de casa.

Para que a criança volte a usar o vaso a abordagem dos pais deve ser não punitiva. Se necessário a criança deverá ser acompanhada por psicólogo. O aconselhamento dietético também é importante. Crianças sadias pesando 10 ou mais quilogramas necessitam de 1000 a 1500 ml de água ao dia. A quantidade recomendada da ingestão de fibras para crianças acima de 2 anos deve ser calculada levando-se em consideração a idade em anos, acrescida de 5 g/dia (por exemplo: uma criança de 7 anos de idade deve ingerir 12 g/dia de fibra).

Exercícios físicos devem ser estimulados. Além disso, todas as crianças com idade de desenvolvimento neuropsicomotora correspondente a 4 anos de idade, devem ser instruídas a tentar evacuar no vaso sanitário durante 5 a 10 minutos depois de cada refeição (3x ao dia).

Laxantes podem ser utilizados por um período, sob orientação médica. . Além disso, podem ser utilizadas substâncias que aumentam a frequência dos movimentos peristálticos, como o PEG 4000.

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Cuidados na gestação para proteção do cérebro do recém nascido

A matriz germinativa é uma área do cérebro responsável pela proliferação neuronal e de precursores das células da glia. Os vasos que irrigam a matriz germinativa têm apenas uma camada de células e são muito frágeis, por isso estão mais sujeitos a lesões decorrentes de alterações no fluxo sanguíneo.

Sheth, 1998

A hemorragia intraventricular é o sangramento da matriz germinativa subependimária. Quanto menor é o peso ao nascer maior o risco de hemorragia intraventricular na área. A matriz germinativa fornece no 3o trimestre gestacional os gliobastos que farão a sustentação cerebral por astrócitos e oligodendrócitos.

Os oligodendrócitos são os precursores da bainha mielina, responsável direta pela atividade de cognição. As principais causas de baixo peso ao nascer são:

• Prematuridade

• Dieta inadequada e desnutrição da mãe

• Infecções urinárias na gestação

• Eclâmpsia

• Problemas na placenta

• Anemia grave

• Deformidades no útero

• Trombofilia

• tabagismo na gestação

• consumo de bebidas alcoólicas na gestação

Por isso, toda mulher deve ter acompanhamento pré-natal e nutricional adequado. Infecções maternas devem ser rapidamente tratadas. Em caso de risco, a prevenção do parto prematuro pode ser feita com uso de medicamentos tocolíticos, que reduzem contrações uterinas. O sulfato de magnésio (diminui apoptose celular, reduzindo a destruição cerebral) e corticóides (ação antiinflamatória, reduzindo o risco da hemorragia e paralisia cerebral) também podem ser utilizados no período antenatal.

Ao nascer, o prematuro possui imaturidade sistêmica, dificuldade de circulação e desconforto respiratório, que aumentam o risco de hemorragia cerebral. Se estiver doente e inflamado este risco aumenta ainda mais. Outros fatores de risco são hipotermia precoce, pneumotórax, flutuação da pressão sanguínea, hipotensão com rápida correção, coagulopatias. O parto deve ser acompanhado por equipe competente e feito em hospital com UTI neonatal para que os cuidados sejam rápidos, o que evita infarto hemorrágico periventricular ou hidrocefalias pós hemorrágicas, questões responsáveis por óbito, paralisia cerebral ou agravamento de lesões da substância branca do cérebro.

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