A síndrome do intestino irritável é uma condição heterogênea, com uma fisiopatologia complexa. Existem muitas anormalidades possíveis na função intestinal de pacientes com SII. Quatro características devem ser consideradas: hipersensibilidade visceral, comunicação cérebro-intestino aprimorada, motilidade alterada e microbioma alterado. Pacientes com SII podem ter alterações em uma ou uma combinação dessas características, e pode ser difícil às vezes distinguir a anormalidade.
Hipersensibilidade visceral
A dor abdominal (hiperalgesia visceral) é um sintoma típico visto em pacientes com hipersensibilidade visceral, mas outros sintomas da SII também estão comumente presentes. Teoricamente, uma dieta baixa em FODMAP é mais bem direcionada a esse grupo de pacientes, pois seu mecanismo de ação é reduzir a distensão luminal e os sintomas associados.
A hipersensibilidade visceral está presente em até 65% dos pacientes com SII. As taxas de eficácia da dieta baixa em FODMAP têm sido consistentemente em torno de 75% para redução clinicamente significativa dos sintomas. Outros tratamentos que visam a redução da sensação ou estimulação visceral são compostos de agentes antiespasmódicos, incluindo óleo de hortelã-pimenta, simeticona, cloridrato de mebeverina e butilescopolamina. Eles podem ser considerados como terapia adjuvante a uma dieta baixa em FODMAP ou uma alternativa quando a manipulação de FODMAP for menos prática de aplicar (por exemplo, ao comer fora).
Outras terapias dietéticas direcionadas para hipersensibilidade visceral incluem a redução ou eliminação de componentes alimentares bioativos, que estimulam receptores específicos, incluindo produtos químicos alimentares naturais (salicilatos, aminas e glutamato) e aditivos alimentares (corantes, conservantes e intensificadores de sabor). Infelizmente, as taxas de eficácia para uma dieta com baixo teor de produtos químicos alimentares em pacientes com SII nunca foram publicadas.
Comunicação alterada entre o intestino e o cérebro
Pacientes que associam sintomas a estresse, ansiedade ou situações nervosas podem ter comunicação alterada do eixo intestino-cérebro. Tanto a terapia cognitivo-comportamental quanto a hipnoterapia direcionada ao intestino têm eficácia no tratamento da SII com resultados semelhantes aos observados com uma dieta baixa em FODMAP. A intervenção psicológica depende da acessibilidade ao serviço e frequentemente incorre em um grande custo e comprometimento de tempo para o paciente.
Motilidade alterada
Os pacientes podem ter trânsito colônico rápido, lento ou descoordenado como causa da SII. Pacientes com trânsito rápido podem apresentar diarreia crônica, embora a diarreia nem sempre reflita o trânsito. Leia neste outro artigo os tipos de síndrome de intestino irritável, de acordo com o padrão de hábito intestinal.
Uma dieta baixa em FODMAP não retarda o trânsito, mas reduz a atividade osmótica através do intestino grosso; portanto, uma restrição de FODMAP pode ser eficaz em pacientes com trânsito rápido para diminuir a diarreia. Sabe-se que o grau de polimerização está direta e inversamente relacionado à osmolaridade; portanto, uma redução em monossacarídeos (incluindo polióis) e dissacarídeos pode ser suficiente para reduzir os sintomas em vez de uma dieta baixa em FODMAP.
Uma terapia direcionada para tornar a consistência das fezes mais formada e, subsequentemente, diminuir a frequência e a urgência fecal é o uso do suplemento de fibras, psyllium. A viscosidade excepcional e a capacidade de retenção de água do psyllium podem ser uma vantagem no controle dos sintomas, embora sua tendência a inchar também possa promover inchaço e desconforto abdominal. Por fim, a loperamida, um agonista do receptor μ-opioide, suprime o peristaltismo colônico e, portanto, pode reduzir a diarreia. No entanto, a loperamida não tem efeito sobre outros sintomas associados à SII, incluindo dor.
Pacientes com trânsito colônico lento ou descoordenado podem apresentar constipação ou possivelmente diarreia por transbordamento. Os pacientes geralmente descrevem dificuldade para evacuar gases e fezes, e podem apenas ser aliviados de seus sintomas após a limpeza total do intestino. Uma dieta baixa em FODMAP parece não funcionar bem na promoção de trânsito mais rápido, mas pode diminuir o inchaço e o desconforto associados comumente vistos na presença de constipação.
Frequentemente, a primeira tentativa de promover um trânsito mais rápido é a terapia laxativa, que pode incluir uma combinação de fibras, fluidos, agentes osmóticos e estimulantes. Há evidências conflitantes sobre a eficácia de uma dieta rica em fibras para tratar os sintomas da SII, com a literatura sugerindo que os tipos de fibras devem ser considerados individualmente. Por exemplo, fibras solúveis suplementadas, incluindo psyllium e sementes de linhaça podem reduzir os sintomas gerais da SII e facilitar a evacuação, mas o efeito da fibra insolúvel do farelo pode piorar os resultados clínicos. Inerentemente, uma dieta pobre em fibras pode exacerbar a constipação e os sintomas subsequentes.
Particularmente em pacientes que já estão reduzindo sua ingestão de FODMAP, a fibra, que comumente coexiste com FODMAPs, também pode ser reduzida e se opor ao benefício da dieta pobre em FODMAPs. Em geral, laxantes osmóticos são adequados para tentar se não forem fermentáveis. Assim, polietilenoglicol e sulfato de magnésio (sais de Epsom) podem ser usados para melhorar a frequência das evacuações, enquanto suco de ameixa ou lactulose são mais propensos a serem mal tolerados. Agentes estimulantes funcionam bem para aliviar os sintomas, embora o uso de curto prazo ou intermitente de sene e bisacodil seja geralmente recomendado para prevenir dependência de laxantes e melanose coli.
Mudanças efetivas na dieta e no estilo de vida para promover a laxação incluem café da manhã substancial, inclusão de bebidas com cafeína e exercícios regulares, em particular, corrida, que promove aumento da motilidade, por meio de fatores mecânicos e secreções neuroimunoendócrinas. Por fim, considerações sobre disfunção do assoalho pélvico, que podem responder ao retreinamento intestinal ou à implementação de posicionamento e práticas adequadas de uso do banheiro, são de particular importância em pacientes com sintomas de disfunção evacuatória ou medo de banheiros públicos ou comunitários.
Microbioma alterado
A microbiota intestinal alterada foi argumentada como envolvida na patogênese dos sintomas em todos os pacientes com SII; no entanto, a composição normal do microbioma intestinal ainda não foi determinada, limitando potenciais intervenções terapêuticas. Populações específicas com mudanças claras na microbiota incluem pacientes com SII pós-infecciosa e possivelmente pacientes com supercrescimento bacteriano do intestino delgado. Uma hipótese não testada é que a aplicação a longo prazo de uma dieta baixa em FODMAP, que é conhecida por alterar negativamente espécies bacterianas benéficas totais e específicas, pode, por sua vez, levar ou piorar a gravidade da SII.
Esta é uma razão para liberalizar a restrição de FODMAP ao nível mínimo necessário para o controle individual dos sintomas. Dieta à parte, há evidências de que tratamentos direcionados à correção do equilíbrio bacteriano podem ser úteis em pacientes com SII. Antibióticos específicos, a saber, Rifaximina, têm alguma eficácia na SII, mas podem ser caros e difíceis de acessar em alguns países.
Há evidências fracas para o uso de probióticos para diminuir os sintomas da SII, com exceção do Bifidobacterium infantis 35624, que mostra pequeno benefício clínico. Os prebióticos podem ter mérito em alterar positivamente o microbioma e os sintomas subsequentes da SII, mas também são FODMAPs, o que pode exacerbar os sintomas. De fato, um estudo que forneceu oligossacarídeos a pacientes com SII mostrou que os sintomas aumentaram inicialmente, embora o uso contínuo tenha resultado em adaptação dos sintomas.
Condições da síndrome do intestino não irritável
Os sintomas não específicos observados na SII podem ser idênticos aos observados em doenças orgânicas, e a falta de biomarcadores da SII que podem ser usados como um teste de diagnóstico aumenta o risco de diagnóstico incorreto. Deve-se considerar cuidadosamente as doenças orgânicas que aparentemente se encaixariam no diagnóstico da SII. Gastroenterite viral ou bacteriana, parasitose intestinal, hipotireoidismo, hipertireoidismo, lúpus, artrite reumatoide, câncer gastrointestinal, doenças vasculares intestinais são questões a serem descartadas.
A avaliação do paciente de características alarmantes (por exemplo, sintomas noturnos, perda de peso inesperada e idade avançada no início dos sintomas) é essencial para indicar investigações apropriadas. Sintomas abdominais que não se enquadram no diagnóstico de SII também devem ser considerados, como carga fecal aguda, sensibilidade ao glúten não celíaca, comprometimento muscular anorretal.
