Doença celíaca com IgA negativo e tratamento em pacientes menos responsivos a dieta isenta de glúten

A doença celíaca é uma condição auto-imune que ocorre em indivíduos com predisposição genética, gerando uma permanente sensibilidade ao glúten. A ingestão de glúten, mesmo em pequenas quantidades, leva o organismo a desenvolver uma reação imunológica contra o próprio intestino delgado, provocando lesões na sua mucosa que se levam à diminuição da capacidade de absorção de uma série de nutrientes, especialmente ferro, cálcio, vitamina D. A eliminação do glúten da alimentação permite que o intestino regenere e o organismo se recupere.

O glúten é uma proteína encontrada em cereais como o trigo, o centeio, a cevada e o malte. A doença costuma manifestar-se entre o primeiro e o terceiro ano de vida, período em que muitos cereais são introduzidos na dieta das crianças. Os principais sintomas são gases, estufamento da barriga, ânsia de vômito, diarreia, irritabilidade, anemia, queda de cabelo. Quando estes sintomas não surgem algumas pessoas arrastam o problema por toda a vida, desenvolvendo deficiências nutricionais graves.

Quando a pessoa com doença celíaca continua a se expor ao glúten, o sistema imune reage produzindo anticorpos anti-transglutaminase, anti-endomísio e anti-gliadina:

  • Anti-transglutaminase (TTG) IgA e/ou IgG – apresentam uma óptima relação sensibilidade/especificidade;

  • Anti-gliadina (AGA) IgA e/ou IgG – indicado para crianças com menos de 4 anos pois não produzem anticorpos TTG;

  • Anti-endomísio (EMA) IgA – apresentam melhor especificidade, servem para confirmar o resultado positivo obtido nos TTG.

Contudo, existem pessoas celíacas que tem resultado negativo para estes exames. Mesmo assim, deverão passar pelo exame de biópisa intestinal caso haja suspeita clínica elevada para a doença. Em pacientes adultos mais graves, apesar dos anticorpos IgA não aparecerem no sangue, podem depositar-se na mucosa do intestino delgado (Salmi et al., 2006).

Quando uma pessoa com doença celíaca consome alimentos com glúten (como pão feito com farinha de trigo), ocorrem danos nas vilosidades intestinais. Alguns pacientes celíacos toleram 50 mg de glúten ao dia. Porém em outros quantidades mínimas (menos de 1 mg ao dia) já são suficientes para gerar atrofias intestinais (Biagi et al., 2004). Tais danos prejudicam a absorção de nutrientes e aumentam o risco de problemas de saúde como osteoporose, alguns tipos de câncer, doenças da tireóide e infertilidade.

Atualmente, o único tratamento para a doença celíaca é uma dieta sem glúten ao longo da vida. Infelizmente, alguns pacientes são não responsivos e os sintomas persistem, mesmo após a exclusão do glúten por 6 a 12 meses. Algumas causas para a resistência e recuperação incluem supercrescimento bacteriano ou de fungos, coexistência de outras intolerâncias alimentares e demora para início da dieta sem glúten. De fato, idosos que só foram diagnosticados tarde na vida costumam ter um pior prognóstico.

Pesoas mais sensíveis, além de eliminarem todo o glúten, precisarão eliminar também aveia, leite e derivados e suplementar probióticos para que possam melhorar. Mesmo assim, 18% podem continuar com sintomas e com atrofia de vilosidades (Hollon et al., 2013). O primeiro esforço é averiguar se houve contaminação da dieta com glúten. Por exemplo, o paciente pode ter ido a um restaurante self-service e escolhido feijão que havia sido engrossado com farinha. Outro esforço é eliminar da dieta os FODMAPs, alimentos fermentativos. Depois da eliminação e recuperação da mucosa serão feitos testes em que alimentos serão gradualmente reintroduzidos e mantidos ou não de acordo com a tolerância individual (Roncoroni et al., 2018).

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Dra. Andreia Torres é Nutricionista, especialista em nutrição clínica, esportiva e funcional, mestre em nutrição humana, doutora em psicologia clínica e cultura, pós-doutora em saúde coletiva. Também possui formações no Brasil e nos Estados Unidos em Coaching e Yoga. Para contratar envie uma mensagem: http://andreiatorres.com/contato/

Avaliação do risco genética para a doença celíaca

Os distúrbios associados ao glúten podem ser agrupados em três entidades clínicas: (1) alergia ao trigo; (2) sensibilidade ao glúten não celíaca; (3) doença celíaca. Estudos genéticos permitem refinar e identificar estratégias nutricionais mais efetivas para cada caso.

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A doença celíaca (DC) pode ser definida como uma enfermidade autoimune, atividada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. Atinge cerca de 1 a 3% da população mundial e aproximadamente 10% dos familiares dos pacientes já diagnosticados com a doença. Também é mais comum em pessoas com síndrome de Down.

Os sintomas clínicos são frequentemente normalizados com a adoção de uma dieta livre de glúten. Os sintomas podem ser gastrointestinais (má absorção, diarreia, inchaço abdominal, prisão de ventre) ou extraintestinais (anemia, osteoporose, deficiência de vitamina D, comprometimento do crescimento).

O forte componente genético da doença permite a avaliação do risco a partir do estudo dos genes HLA (Human leukocyte antigen) e não HLA. Estes genes explicam aproximadamente 40% da variação genética da doença celíaca. O complexo HLA está localizado no cromossomo 6 e codificam os alelos HLA-DQ2 (especificamente o DQ2.5, que tem mais relação com a DC) e HLA-DQ8, os mais relevantes na doença celíaca. Contudo, também podem ser encontrados em indivíduos saudáveis. Por isso, a confirmação da doença é feita pela presença de alterações intestinais, verificadas por biópsia.

Em indivíduos predispostos, a exposição da mucosa intestinal ao glúten desencadeia a ativação desregulada de respostas imunes e inflamatórias. Os alelos DQ2/DQ8 também estão presentes em pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca. Contudo, na sensibilidade não celíaca não há achatamento de vilosidades intestinais. Por isso, nem sempre há necessidade de exclusão completa do glúten. É importante notar que na mesma região onde encontra-se o complexo HLA existem centenas de genes com função imunológica (genes não HLA), que ainda estão sendo estudados. É dito que a doença celíaca é uma doença poligênica (com o envolvimento de muitos genes). Espera-se que com o avançar das pesquisas, medidas de diagnóstico e tratamento mais precisam sejam implementadas.

O pedido do exame genético, em geral, só é feito quando existem fatores de risco (síndrome de Down, doenças autoimunes ou doença celíaca na família), deficiências nutricionais recorrentes ou dificuldade de ganho de peso ou crescimento em crianças.

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Dra. Andreia Torres é Nutricionista, especialista em nutrição clínica, esportiva e funcional, mestre em nutrição humana, doutora em psicologia clínica e cultura, pós-doutora em saúde coletiva. Também possui formações no Brasil e nos Estados Unidos em Coaching e Yoga. Para contratar envie uma mensagem: http://andreiatorres.com/contato/

Glúten nos cosméticos - há necessidade de preocupação?

O glúten resulta da mistura de proteínas que se encontram naturalmente na sementes de cereais como trigo, cevada, triticale e centeio. Esses cereais são compostos por cerca de 40-70% de amido (carboidrato), 1-5% de lipídios, e 7-15% de proteínas (glúten e outras).

Algumas pessoas apresentam reações à ingestão de glúten. Na doença celíaca o sistema imune gera uma resposta anormal ao ser exposto ao glúten. Acaba produzindo uma série de anticorpos que podem afetar órgãos como o intestino delgado, a tireóide, a pele e o pâncreas. Por isso, o tratamento é a eliminação do glúten da dieta por toda a vida.

O glúten também pode estar presente em cosméticos (batons, maquiagens, cremes, protetores solares, cremes de barbear, desodorantes, shampoos, condicionadores e até perfumes). Alessio Fasano, diretor médico do Centro de Pesquisa Celíaca da Universidade de Maryland, não acredita que a aplicação de glúten na pele seja problema para celíacos, já que o glúten não é absorvido por esta via. O único problema seria se a pessoa tivesse lesões na pele (Thompson & Grace, 2012). 

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Outro problema seria usar uma loção ou creme nas mãos e não fazer a lavagem antes de comer. Desta forma, a loção poderia contaminar o alimento manuseado com a mão. Batons também são considerados mais suspeitos. Mesmo assim, um baton pesando 3,8g conteria menos de 10 ppm de glúten (menos de 0,001% de glúten na formulação). Isso significa que se
todo o tubo de batom fosse de alguma forma ingerido, menos de 0,038 mg de glúten chegaria ao intestino. Se ainda assim isso o preocupa procure no rótulo ingredientes que possam conter glúten. A Associação dos Celíacos (ACELBRA), divulgou a lista abaixo:

Amp-Isostearoyl Hydrolyzed Wheat Protein; Disodium Wheatgermamido Peg-2 Sulfosuccinate; Hydrolyzed Wheat Gluten; Hydrolyzed Wheat Protein; Hydrolyzed Wheat Protein Pg-Propyl Silanetriol; Hydrolyzed Wheat Starch Dextrin Palmitate; Hydrolyzed Wheat Flour; Hydrolyzed Wheat Protein/Pvp Crosspolymer; Hydroxypropyltrimonium Hydrolyzed Wheat Protein; Hydrolyzed Wheat Protein; Stearyldimoniumhydroxypropyl; Triticum Vulgare (Wheat) Flour Lipids; Triticum Vulgare (Wheat) Germ Extract; Triticum Vulgare (Wheat) Germ Oil; Vitamin E Derived From Wheat Germ Oil; Triticum Vulgare (Wheat) Gluten; Triticum Vulgare (Wheat) Starch; Wheat Amino Acids; Wheat Bran Extract; Wheat Germ Extract; Wheat Germ Glycerides; Wheat Germ Oil; Wheat Germamidopropyldimonium Hydroxypropyl; Wheat (Triticum Vulgare) Bran Extract; Wheat Germamidopropalkonium Chloride Wheat Protein; Wheat Germamidopropyl Ethyldimonium Ethosulfate Yeast Extract;  Savena Sativa (Oat) Flour; Avena Sativa (Oat) Kernel Protein; Oat (Avena Sativa) Extract; Oat Beta Glucanoat Extract; Oat Floursodium Lauroyl; Oat Amino Acids; Avena Sativa (Oat) Kernel Flour; Hydrolyzed Oat Flour; Samino Peptide Complex; Barley Extract; Hordeum Vulgare (Barley) Extract; Phytosphingosine ExtractBarley LipidsSecale Cereale (Rye) Seed Flour; Stimu-Tex- ativo obtido dos grãos de cevada (Hordeum vulgare); Hydrolyzed Vegetable Protein; Hydroxypropyl; CyclodextrinDextrin; Maltodextrin.

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Suplementos de enzimas digestivas são ineficazes na doença celíaca

Muitos profissionais recomendam a suplementação de enzimas digestivas para pessoas com doença celíaca. O objetivo é auxiliar a digestão do glúten, proteína não digerida por portadores da doença ou por pessoas com algum grau de intolerância ao glúten. Contudo, pesquisa publicada por Janseen e colaboradores (2015) mostrou que tais enzimas são ineficazes para melhorar a quebra de tal proteína.

O problema é que tais enzimas não sobrevivem bem ao baixo pH do estômago e à ação da proteína pepsina. Desta forma, o único tratamento para a doença celíaca é a exclusão total do glúten da dieta. Assim, evitam-se respostas imunes exageradas no intestino delgado. 

Dra. Andreia Torres é Nutricionista, especialista em nutrição clínica, esportiva e funcional, mestre em nutrição humana, doutora em psicologia clínica e cultura, pós-doutora em saúde coletiva. Também possui formações no Brasil e nos Estados Unidos em Coaching e Yoga. Para contratar envie uma mensagem: http://andreiatorres.com/contato/