A intensidade dos sintomas da menopausa varia muito entre as mulheres porque a transição menopausal não depende apenas da queda dos níveis de estrogênio. Ela envolve a interação entre genética, neurobiologia, metabolismo, composição corporal, ambiente, histórico reprodutivo e capacidade individual de adaptação às alterações hormonais. Mais sobre o tema aqui.
Ondas de calor, suores noturnos, alterações do sono, irritabilidade e dificuldades cognitivas, quando acontecem, podem comprometer significativamente a qualidade de vida. Apesar disso, durante muitos anos, a terapia hormonal foi cercada por receios, muitas vezes levando mulheres a conviver com sintomas sem receber tratamento adequado.
Em outubro de 2026, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), uma das principais organizações de ginecologia e obstetrícia dos Estados Unidos, publicou novas diretrizes clínicas para o tratamento dos sintomas relacionados à menopausa. A atualização representa uma mudança importante na abordagem terapêutica: a terapia hormonal da menopausa passa a receber recomendação forte para mulheres com sintomas vasomotores, desde que não apresentem contraindicações.
A mensagem central é que a terapia hormonal não deve ser descartada de forma generalizada por causa da idade ou do medo dos riscos. A decisão precisa considerar o momento da menopausa, o histórico clínico e o perfil individual de cada mulher.
Por que a terapia hormonal voltou a ser discutida?
A controvérsia ganhou força em 2002, com a divulgação dos primeiros resultados do estudo Women's Health Initiative (WHI). Os resultados apontaram aumento de determinados riscos, incluindo câncer de mama e eventos cardiovasculares, em mulheres que utilizavam algumas formulações hormonais.
A divulgação desses dados provocou uma redução expressiva na prescrição de hormônios. Entretanto, análises posteriores mostraram que a interpretação dos resultados precisava considerar fatores importantes, como:
A idade das participantes no início do tratamento.
O tempo transcorrido desde a menopausa.
O tipo de hormônio utilizado.
A via de administração.
A presença ou ausência do útero.
O histórico individual de doenças cardiovasculares e câncer.
Uma questão particularmente importante foi a idade das mulheres incluídas no WHI. Grande parte das participantes tinha mais de 60 anos, e muitas estavam há mais de dez anos na menopausa quando iniciaram o tratamento.
Isso não significa que os resultados do WHI devam ser desconsiderados. Significa que não podemos aplicar os riscos observados indiscriminadamente a todas as mulheres, independentemente da idade e do contexto clínico.
A avaliação atual considera que o balanço entre benefícios e riscos é geralmente mais favorável quando a terapia é iniciada antes dos 60 anos ou nos primeiros dez anos após a menopausa.
O que muda com as novas diretrizes de 2026?
A nova recomendação do ACOG dá maior respaldo à terapia hormonal sistêmica para mulheres com sintomas vasomotores, especialmente ondas de calor e suores noturnos, além dos distúrbios do sono relacionados a esses sintomas.
Entre os principais pontos estão:
Terapia hormonal como opção de primeira linha
Para mulheres sem contraindicações, a terapia hormonal recebe recomendação forte para o controle dos sintomas vasomotores e das alterações do sono associadas.
A idade e o momento de início importam
O início antes dos 60 anos ou até dez anos após a menopausa apresenta, em geral, uma relação benefício-risco mais favorável.
Não existe mais uma regra universal de duração máxima
A antiga orientação de utilizar sempre a menor dose pelo menor tempo possível deixa de ser uma regra aplicável indistintamente. A duração deve ser individualizada, com reavaliações periódicas dos sintomas e dos riscos.
Existem alternativas não hormonais
Mulheres que não podem utilizar hormônios ou que preferem outras abordagens também dispõem de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos com evidências científicas.
Estrogênio isolado ou associado à progesterona?
A escolha da composição hormonal depende principalmente da presença ou ausência do útero.
Mulheres com útero: precisam associar um progestagênio ao estrogênio sistêmico. Essa associação protege o endométrio contra a estimulação estrogênica excessiva e reduz o risco de hiperplasia e câncer endometrial.
Mulheres submetidas à histerectomia: geralmente podem utilizar estrogênio isolado, desde que não existam outras contraindicações.
É importante não confundir progesterona micronizada com todos os progestagênios sintéticos. Embora tenham funções relacionadas, apresentam diferenças farmacológicas e podem ter perfis de efeitos metabólicos e biológicos distintos.
A escolha deve considerar a tolerabilidade, o histórico clínico e os objetivos terapêuticos.
Adesivo, gel ou comprimido: a via de administração faz diferença?
Sim. A via de administração é um dos aspectos importantes na avaliação da segurança da terapia hormonal.
O estrogênio administrado por via oral passa inicialmente pelo fígado, fenômeno conhecido como primeira passagem hepática. Esse processo pode modificar a síntese de proteínas envolvidas na coagulação e aumentar o risco de tromboembolismo venoso.
Já o estradiol transdérmico, administrado por adesivos, géis ou sprays, evita essa primeira passagem hepática.
Estudos observacionais indicam que a via transdérmica apresenta menor associação com tromboembolismo venoso do que a via oral.
Isso não significa que o estradiol transdérmico seja isento de riscos. A escolha depende do histórico de trombose, risco cardiovascular, perfil metabólico, enxaqueca, função hepática e outras características individuais.
Para muitas mulheres, a via transdérmica merece ser considerada na avaliação médica.
5. Terapia hormonal e risco de câncer de mama
Esse é provavelmente um dos temas que mais geram dúvidas.
O risco não é igual para todas as formulações hormonais.
Os estudos do WHI demonstraram diferenças importantes entre o uso de estrogênio isolado e a associação de estrogênio com acetato de medroxiprogesterona, a formulação utilizada naquele braço do estudo.
No acompanhamento de longo prazo, o estrogênio isolado, utilizado por mulheres histerectomizadas, esteve associado a menor incidência e mortalidade por câncer de mama. Já a combinação estudada apresentou aumento da incidência de câncer de mama.
Entretanto, esses resultados não devem ser extrapolados automaticamente para todas as combinações hormonais, especialmente aquelas que utilizam progesterona micronizada.
Também é necessário considerar fatores individuais, como histórico familiar, densidade mamária, obesidade, consumo de álcool e antecedentes pessoais.
Mulheres com histórico de câncer de mama ou outros tumores hormônio-dependentes precisam de avaliação especializada. Em determinadas situações, a terapia hormonal sistêmica pode não ser recomendada.
E quando a mulher não pode ou não deseja utilizar hormônios?
As novas diretrizes também reconhecem alternativas farmacológicas não hormonais.
Entre elas estão:
Antidepressivos ISRS e IRSN: determinadas formulações podem reduzir a frequência e a intensidade dos sintomas vasomotores.
Fezolinetant: atua nos receptores de neurocinina 3 (NK3), modulando os circuitos hipotalâmicos envolvidos na regulação da temperatura corporal.
Elinzanetant: atua nos receptores de neurocinina 1 e 3 (NK1 e NK3), com resultados positivos também para alterações do sono.
Gabapentina: pode ser considerada especialmente quando os sintomas noturnos comprometem o sono.
O fezolinetant e o elinzanetant representam um avanço interessante porque atuam em mecanismos neurobiológicos envolvidos nas ondas de calor, sem a necessidade de administrar estrogênio.
Esses medicamentos exigem avaliação de contraindicações, interações e monitoramento de segurança, incluindo atenção à função hepática.
O papel da nutrição e do estilo de vida na menopausa
Embora a terapia hormonal seja uma das intervenções mais eficazes para os sintomas vasomotores, ela não substitui as estratégias nutricionais e comportamentais necessárias para preservar a saúde durante o envelhecimento.
A menopausa é acompanhada por modificações metabólicas que podem favorecer:
Aumento da adiposidade abdominal.
Redução da massa muscular.
Resistência à insulina.
Alterações no perfil lipídico.
Maior risco de doença cardiovascular.
Redução da densidade mineral óssea.
Nesse contexto, a abordagem nutricional precisa considerar não apenas o peso corporal, mas também a composição corporal, a sensibilidade à insulina, a saúde óssea e o risco cardiometabólico.
Algumas estratégias importantes incluem:
Proteína adequada: a ingestão proteica deve ser suficiente para preservar a massa muscular, especialmente quando associada ao treinamento resistido.
Treinamento de força: é fundamental para a manutenção da massa muscular, da força, da funcionalidade e da saúde óssea.
Qualidade dos carboidratos: priorizar alimentos ricos em fibras, leguminosas, vegetais e grãos integrais pode contribuir para melhorar a resposta glicêmica e o perfil metabólico.
Gorduras alimentares: priorizar fontes de gorduras insaturadas, como azeite, oleaginosas, sementes e peixes, favorece a qualidade global da alimentação.
Sono e ritmo circadiano: a regularidade dos horários, a exposição à luz natural e a redução de estímulos luminosos à noite podem contribuir para a organização do ciclo sono-vigília.
Saúde intestinal: uma alimentação diversificada, rica em fibras e alimentos vegetais, favorece a diversidade microbiana intestinal e a produção de metabólitos relacionados à saúde metabólica.
É importante destacar que a nutrição e os suplementos não substituem a terapia hormonal quando esta está clinicamente indicada.
Da mesma forma, isoflavonas de soja e fitoterápicos não devem ser considerados equivalentes ao estradiol. As novas diretrizes não encontraram evidências suficientes para recomendar suplementos de fitoestrogênios ou ervas como tratamento comprovado dos sintomas vasomotores.
Menopausa, tireoide e metabolismo: uma interação que merece atenção
Mulheres com hipotireoidismo, especialmente aquelas em tratamento com levotiroxina, precisam de atenção adicional ao iniciar uma terapia hormonal.
O estrogênio oral aumenta a concentração de globulina ligadora de tiroxina (TBG), proteína que transporta os hormônios tireoidianos no sangue. Consequentemente, pode haver redução da fração livre de T4 e necessidade de ajuste da dose de levotiroxina.
Esse efeito é menos pronunciado com o estradiol transdérmico, que apresenta menor impacto sobre a TBG.
Por isso, mulheres que utilizam levotiroxina devem ter a função tireoidiana reavaliada após o início, a suspensão ou a mudança da via de administração do estrogênio.
A avaliação de TSH e T4 livre é particularmente importante nos primeiros meses após essas mudanças.
A terapia hormonal previne doenças cardiovasculares ou demência?
Não. Essa distinção é fundamental.
Embora existam estudos investigando os efeitos dos hormônios sobre o metabolismo, o sistema cardiovascular e o cérebro, a terapia hormonal da menopausa não deve ser prescrita com o objetivo exclusivo de prevenir doenças cardiovasculares, demência ou declínio cognitivo.
Seu principal benefício estabelecido é o tratamento dos sintomas da menopausa, especialmente os vasomotores.
A possível melhora do sono, da disposição e da qualidade de vida pode produzir benefícios indiretos importantes, mas não deve ser confundida com prevenção comprovada de doenças neurodegenerativas.
O que ainda precisa ser individualizado?
As novas recomendações não significam que todas as mulheres devam utilizar hormônios.
Antes de iniciar o tratamento, é necessário avaliar:
Idade e tempo transcorrido desde a última menstruação.
Intensidade e impacto dos sintomas.
Histórico pessoal e familiar de câncer de mama e endométrio.
Antecedentes de trombose, embolia pulmonar e acidente vascular cerebral.
Risco cardiovascular e perfil metabólico.
Função hepática e outros problemas clínicos relevantes.
Presença ou ausência do útero.
Preferências e objetivos da mulher.
A presença de sangramento uterino inesperado ou persistente durante a terapia exige investigação.
Também é necessário realizar acompanhamento periódico para verificar a eficácia, a tolerabilidade e a necessidade de manter ou modificar o tratamento.
O objetivo não é simplesmente repor hormônios. É compreender as mudanças fisiológicas da menopausa e oferecer intervenções adequadas para que cada mulher atravesse essa fase com saúde, autonomia e qualidade de vida.
Referências
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