A dieta cetogênica é utilizada há décadas como estratégia terapêutica no tratamento da epilepsia refratária, especialmente em crianças que não respondem adequadamente aos medicamentos anticonvulsivantes. Apesar de sua eficácia, seu uso prolongado pode provocar alterações no metabolismo ósseo e mineral, incluindo redução da densidade mineral óssea, hipercalciúria, nefrolitíase e, em situações menos frequentes, hipercalcemia.
Dois trabalhos publicados no Journal of the Endocrine Society e no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism chamam a atenção para essa complicação.
1. Hipercalcemia associada à cetose: relato de caso
O primeiro artigo, publicado em 2020, descreve o caso de uma menina de 14 anos com síndrome de Rett, epilepsia, atraso global do desenvolvimento e dependência de alimentação por gastrostomia.
A paciente seguia dieta cetogênica havia vários anos para controle das crises epilépticas. Após apresentar desidratação importante, foi identificada hipercalcemia grave:
Cálcio sérico: 15 mg/dL.
Cálcio ionizado: 7,99 mg/dL.
Creatinina: 2,31 mg/dL.
Relação cálcio/creatinina urinária: 1,00 mg/mg.
Beta-hidroxibutirato: 3,45 mmol/L.
O PTH estava baixo, assim como a concentração de 1,25-di-hidroxivitamina D. A paciente apresentava também hipercalciúria e comprometimento da função renal, provavelmente agravado pela desidratação.
O tratamento incluiu hidratação intravenosa, aumento da oferta de água e ajuste da dieta cetogênica, com redução da meta de beta-hidroxibutirato para aproximadamente 2 mmol/L.
Os autores destacam que a dieta cetogênica pode interferir no metabolismo ósseo e mineral, favorecendo tanto a perda de massa óssea quanto alterações importantes na regulação do cálcio.
2. Hipercalcemia em crianças em dieta cetogênica: estudo multicêntrico
O segundo trabalho, publicado em 2021 no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, investigou 14 crianças que desenvolveram hipercalcemia durante o tratamento com dieta cetogênica.
Os principais resultados foram:
Idade mediana: 6,3 anos, com variação de 9 meses a 18 anos.
Tempo de exposição à dieta: mediana de 2,1 anos, variando de 2 meses a 12 anos.
Função renal: 7 das 14 crianças (50%) apresentavam comprometimento da função renal no momento do diagnóstico.
PTH: estava reduzido em todas as crianças.
1,25-di-hidroxivitamina D: apresentava concentrações baixas em quase todos os casos.
Fosfatase alcalina: estava abaixo dos valores esperados para a idade em 12 das 14 crianças.
Um aspecto importante foi que a hipercalcemia não ocorreu necessariamente nos primeiros meses de tratamento. Em alguns pacientes, surgiu após vários anos de dieta cetogênica.
Após a normalização do cálcio sérico, somente duas crianças apresentaram recorrência durante o acompanhamento, que chegou a quase dez anos.
Os pesquisadores levantaram a hipótese de que a hipercalcemia estivesse relacionada à redução da atividade dos osteoblastos e ao comprometimento da formação óssea. Entretanto, o mecanismo fisiopatológico ainda não está completamente esclarecido.
Os autores recomendam atenção especial à saúde óssea e monitorização do metabolismo do cálcio em crianças submetidas à dieta cetogênica.
3. Por que a dieta cetogênica pode alterar o metabolismo do cálcio?
A relação entre cetose, metabolismo ósseo e homeostase do cálcio é complexa.
A dieta cetogênica terapêutica pode favorecer alterações no metabolismo mineral por diferentes mecanismos:
1. Redução da formação óssea: a menor atividade dos osteoblastos pode comprometer a formação e a renovação do tecido ósseo.
2. Alterações na excreção renal de cálcio: a hipercalciúria aumenta o risco de nefrolitíase e nefrocalcinose.
3. Alterações no equilíbrio ácido-base: dependendo da formulação da dieta e da resposta metabólica, pode haver alterações que interferem na saúde óssea e na excreção de minerais.
4. Desidratação: pode agravar a concentração sérica de cálcio e comprometer a função renal, aumentando a gravidade do quadro.
5. Uso prolongado de anticonvulsivantes: muitos pacientes com epilepsia refratária utilizam medicamentos que também podem interferir no metabolismo da vitamina D e na saúde óssea.
É importante destacar que esses mecanismos não foram demonstrados como causa direta da hipercalcemia nos estudos apresentados. A hipótese de redução da atividade osteoblástica é uma das explicações propostas pelos pesquisadores.
4. Implicações para a prática clínica
Os resultados reforçam que a dieta cetogênica terapêutica, especialmente quando utilizada por períodos prolongados em crianças com epilepsia refratária, exige acompanhamento nutricional e médico especializado.
Alguns parâmetros merecem atenção:
Cálcio sérico total e, quando indicado, cálcio ionizado.
Fósforo sérico.
PTH.
25-hidroxivitamina D.
Creatinina e função renal.
Relação cálcio/creatinina urinária.
Fosfatase alcalina, considerando os valores de referência para a idade.
Avaliação da saúde óssea, conforme indicação clínica.
Também é importante avaliar a ingestão de cálcio, vitamina D, líquidos e minerais, além da adequação da formulação cetogênica.
Sintomas como vômitos, constipação, fadiga, redução da diurese, desidratação e alterações no comportamento podem justificar investigação laboratorial.
Um cuidado importante: esses estudos não demonstram que toda criança em dieta cetogênica desenvolverá hipercalcemia. São relatos e séries de casos, que identificam uma complicação potencialmente grave, mas não permitem estimar sua prevalência na população pediátrica.
A dieta cetogênica continua sendo uma intervenção terapêutica importante na epilepsia refratária. O objetivo não é desestimular sua utilização, mas reforçar a necessidade de monitorização metabólica, renal e óssea durante o tratamento.
Referências
1. Dekelbab B, Davydova Y, Levine MA. MON-074 Ketotic Hypercalcemia; A Possible Side Effect of Managing Refractory Epilepsy with Ketogenic Diet. Journal of the Endocrine Society. 2020;4(Suppl 1):MON-074. DOI: 10.1210/jendso/bvaa046.1746.
2. Hawkes CP, Roy SM, Dekelbab B, et al. Hypercalcemia in Children Using the Ketogenic Diet: A Multicenter Study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2021;106(2):e485-e495. DOI: 10.1210/clinem/dgaa759.
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