Além disso, as dificuldades de socialização dessas crianças limitam as oportunidades de aprendizagem por imitação, dificultando a diversificação da alimentação. Estratégias como o MEAL Plan têm mostrado resultados promissores, aumentando a ingestão de alimentos e reduzindo comportamentos problemáticos durante as refeições.
A seletividade alimentar em crianças com TEA pode ser explicada por características definidas no DSM-V, como padrões restritivos e repetitivos de comportamento, inflexibilidade e hipersensibilidade ou hipossensibilidade a estímulos sensoriais. Essas características podem manifestar-se em comportamentos como a recusa de determinados alimentos ou rituais durante as refeições, impactando o ambiente familiar e a ingestão adequada de nutrientes. Em muitos casos, a seletividade alimentar pode levar a distúrbios nutricionais, como obesidade ou desnutrição.
A seletividade alimentar é uma das características mais prevalentes em crianças com TEA, afetando entre 50% e 90% delas, sendo 15 vezes mais comum do que em crianças sem o transtorno. Essa condição pode variar de uma forma leve, parecida com a neofobia alimentar infantil, até formas extremas, em que a criança recusa completamente qualquer alimento. Comportamentos disruptivos como choro, gritos, agressões e recusa de alimentos durante as refeições são comuns.
A seletividade alimentar pode ser associada a distúrbios comórbidos, como o Transtorno de Ingestão Restritiva/Esquiva de Alimentos (ARFID), que ocorre frequentemente em conjunto com o autismo. Para o tratamento da seletividade, abordagens como a modificação sensorial (adição de condimentos ou mudanças na textura dos alimentos) podem ser eficazes, mas é importante considerar o risco de progressão para obesidade devido ao consumo de alimentos altamente palatáveis. No entanto, em casos de hipossensibilidade, a introdução gradual de novos alimentos por meio de uma hierarquia de "dessensibilização" tem mostrado bons resultados.
A participação ativa dos pais nas refeições e a criação de um ambiente alimentar saudável são fundamentais para promover mudanças no comportamento alimentar. Estratégias terapêuticas incluem a introdução de alimentos de forma gradual e lúdica, respeitando a capacidade sensorial da criança e envolvendo uma abordagem multidisciplinar, que pode incluir terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psicólogos e outros profissionais. O uso de terapias como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) também pode ser benéfico para crianças com ARFID, juntamente com técnicas de dessensibilização sensorial.
Deficiências nutricionais no TEA
As preferências alimentares de crianças com TEA (Transtorno do Espectro Autista) contribuem para o aumento da dificuldade em compor refeições e introduzir novos alimentos, resultando em preferências por alimentos refinados, processados, macios e doces, além da rejeição de vegetais, frutas e grãos, juntamente com sabores azedos e amargos. Observam-se limitações nas categorias alimentares, associando rituais e comportamentos alterados e inflexíveis com comprometimento da qualidade e quantidade dos nutrientes na dieta, o que leva a repercussões de médio e longo prazo no estado nutricional. O aumento do consumo de alimentos energéticos, ricos em carboidratos e gorduras, pode levar ao ganho excessivo de peso. Estudos realizados em todos os continentes encontraram alta prevalência de obesidade. Por outro lado, a ingestão de proteínas fica aquém das necessidades, uma vez que as principais fontes desse nutriente são escassas nas dietas dessas crianças.
A associação de características frequentemente observadas, às vezes de forma extrema, como defesa oral, seletividade alimentar, neofobia e distúrbios gastrointestinais, contribui para o aumento do risco de deficiência de vários micronutrientes. No que diz respeito aos minerais, concentrações baixas de ferritina foram observadas em crianças com TEA, principalmente devido à baixa ingestão de carne, cujo aspecto e textura geralmente são rejeitados. Isso leva ao aumento do risco de anemia, contribuindo para a redução do desempenho cognitivo e acentuando algumas características do TEA em si. A deficiência de zinco também é comum entre crianças com TEA e pode contribuir para o comprometimento do neurodesenvolvimento e da imunidade. Mudanças no apetite e no paladar associadas à baixa concentração de zinco contribuem para um aumento das dificuldades alimentares. O cálcio também foi encontrado em baixas concentrações entre crianças com TEA. A deficiência crônica de cálcio pode resultar em problemas a longo prazo, especialmente osteopenia e osteoporose.
Pacientes com TEA também estão em maior risco de deficiências vitamínicas. A deficiência de vitamina D tem sido frequentemente relatada, com concentrações séricas mais baixas de 25-OH-vitamina D observadas nesse grupo. Baixa ingestão, fatores genéticos e exposição reduzida ao sol (devido às dificuldades de interação social e subsequente isolamento) contribuem para essa condição. A obesidade, frequentemente associada ao TEA, é outro fator de risco. Ao mesmo tempo, a deficiência de vitamina D pode agravar os sintomas associados ao TEA, sendo aliviados após a correção da deficiência, como observado em estudos na China e na Turquia. Um “estado inflamatório” em áreas específicas do cérebro pode ajudar a explicar esses achados, uma vez que há uma correlação negativa entre as concentrações séricas de 25-OH-vitamina D3 e marcadores periféricos de inflamação.
No que se refere à vitamina A, embora alguns estudos tenham relatado concentrações séricas de retinol dentro da faixa normal em crianças com TEA, casos de deficiência grave de vitamina A, com sintomas oculares (cegueira noturna, xerofthalmia e perda de visão) foram observados. A deficiência severa de vitamina A pode ser agravada por hiperostose do canal óptico, com consequente compressão do nervo óptico. Um estudo chinês com crianças de 2 a 7 anos observou, entre os meninos, uma correlação negativa entre as concentrações séricas de retinol e pontuações na Escala de Responsividade Social e na subescala de comportamentos de alerta de comunicação da Escala Neuropsicológica Infantil e Comportamental (2016). Em relação à vitamina C, o desenvolvimento de escorbuto em crianças com TEA foi relatado por Sharp et al. e Kinlin e Weinstein. Alguns estudos também encontraram menor ingestão de vitaminas do complexo B entre indivíduos com TEA, e vários autores destacaram a vitamina B12 (cianocobalamina) como frequentemente deficiente nesses casos. Além disso, alguns estudos relataram concentrações séricas deficientes de vitamina B9 (ácido fólico). Deficiências de vitamina B6 (piridoxina) e vitamina B1 (tiamina) também foram relatadas.
Dado o perfil alimentar que inclui desequilíbrio ou deficiência na ingestão de macronutrientes e/ou micronutrientes, o tratamento inicial deve ser o reajuste da dieta. No entanto, dado as características dessas crianças, essa medida apresenta graus variados de dificuldade e leva tempo para produzir os efeitos desejados. A suplementação nutricional mais ampla, por meio de suplementos completos, tem sido adotada como uma alternativa. A suplementação deve ser iniciada gradualmente, usando produtos que proporcionem benefícios gerais com efeitos colaterais mínimos, sempre sob a supervisão de um profissional de saúde. No entanto, não há consenso sobre dosagens e duração de uso. Suplementos de aminoácidos podem ajudar a regular neurotransmissores no sistema nervoso central. Vários autores demonstraram que a suplementação de DHA contribui para melhorias na comunicação social, comportamento e cognição. Minerais como ferro, zinco e magnésio também foram usados com sucesso e contribuíram para melhorias no sono, desempenho cognitivo e habilidades motoras.
Peso baixo e obesidade
Indivíduos com TEA enfrentam desafios únicos em relação ao seu estado nutricional e estão em maior risco de estarem abaixo do peso, embora a prevalência de sobrepeso e obesidade também seja significativa. Esse risco duplo, que também pode estar associado a deficiências de micronutrientes, destaca a complexidade dos problemas nutricionais no TEA, exigindo monitoramento cuidadoso e intervenções personalizadas. Crianças com TEA têm 6,5% de prevalência de baixo peso e um risco 28,5% maior de estar abaixo do peso em comparação com controles neurotípicos. A relação entre TEA e peso corporal é complicada pela presença de outras condições de saúde, em que comorbidades presentes e passadas podem influenciar o estado nutricional.
A obesidade infantil é um crescente problema de saúde pública com impactos negativos na saúde física e mental. Está associada a comorbidades como diabetes tipo 2, dislipidemia, doença hepática gordurosa não alcoólica e doenças cardiovasculares, bem como consequências sociais e emocionais, como bullying e depressão. Crianças e adolescentes com TEA apresentam uma prevalência maior de obesidade em comparação com controles saudáveis. As razões para o desenvolvimento da obesidade em crianças com TEA são multifatoriais, muitas das quais são semelhantes ou adicionais às causas já definidas para a população geral. A seletividade alimentar contribui para a preferência por alimentos ricos em energia, bebidas adoçadas e lanches, e uma baixa ingestão de vegetais.
Profissionais de saúde devem trabalhar na prevenção da obesidade no TEA para minimizar o risco de comorbidades associadas, o que pode prejudicar consideravelmente a qualidade de vida da criança. Uma vez confirmado o diagnóstico de obesidade, o tratamento inicial (e de primeira linha) é semelhante ao de crianças neurotípicas e envolve modificações comportamentais e dietéticas. No entanto, essas primeiras etapas terapêuticas podem ser problemáticas para crianças que têm dificuldades com comunicação social e comportamental, dificuldades com mudanças na rotina, processamento sensorial e tomada de decisões.
Problemas gastrointestinais
O TEA está associado a uma variedade de distúrbios gastrointestinais (GI) que podem ser gerados ou influenciados por aspectos relacionados às interações sociais, dificuldades de comunicação, movimentos repetitivos, alterações comportamentais (irritabilidade e agressão) e transtornos psiquiátricos. As preferências alimentares e a seletividade alimentar exacerbam os sintomas gastrointestinais. A prevalência de problemas GI em indivíduos com TEA é consideravelmente alta e mais prevalente nesses indivíduos do que em outros com causas de atraso no desenvolvimento, variando de 46% a 84%, dependendo do método de avaliação e da população estudada. Os principais sintomas clínicos são constipação, diarreia crônica, dor abdominal, náusea, distensão abdominal e refluxo gastroesofágico, que contribuem para o agravamento das manifestações comportamentais e sensoriomotoras em crianças afetadas.
O tratamento para os distúrbios gastrointestinais varia e está relacionado a abordagens individualizadas, adaptadas a cada manifestação específica, considerando a complexidade de cada paciente. A modulação da microbiota intestinal por meio de prebióticos e probióticos está sendo discutida. Estudos investigando intervenções dietéticas, como a eliminação de glúten e caseína, a redução da ingestão de carboidratos complexos, lactose e sacarose, e dietas cetogênicas, entre outras, mostraram resultados inconsistentes e potencialmente prejudiciais devido à falta de evidências científicas sobre sua eficácia, à aderência estrita exigida para essas dietas e aos riscos de deficiências nutricionais.
Microbiota
A microbiota intestinal regula funções hormonais e inflamatórias, o que impacta diretamente a função digestiva e o sistema nervoso por meio do eixo cérebro-intestino. Assim, uma composição insatisfatória da microbiota pode comprometer a barreira epitelial intestinal, aumentar a permeabilidade intestinal e alterar a síntese e liberação de neurotransmissores (serotonina, GABA e oxitocina). O uso de antibióticos, inicialmente vancomicina, resultou em melhorias comportamentais e nos sintomas gastrointestinais desses pacientes.
Estudos sugerem que a microbiota desses indivíduos tem uma diversidade menor de microrganismos, com níveis elevados de Clostridium, Bacteroides e Desulfovibrio, e níveis mais baixos de Actinomyces e Firmicutes, o que se correlaciona com a gravidade das manifestações gastrointestinais. O uso de probióticos pode melhorar a disbiose intestinal, modulando o sistema imunológico, atenuando os sintomas gastrointestinais, reforçando a função da barreira intestinal e regulando a produção de componentes neuroativos.
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