Esteatose hepática não-alcoólica e dieta cetogênica

A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (NAFLD), também conhecida como Doença Hepática Gordurosa Associada ao Metabolismo (MAFLD) está aumentando globalmente devido à sua associação com obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica.

Principais fatores de risco para NAFLD

• Obesidade: aumenta o risco em 60%

• Resistência insulínica: aumenta o risco em 60%

• Diabetes tipo 2: aumenta o risco em 70%

• Dislipidemia: aumenta o risco em 50%

• Hipertensão: aumenta o risco em 50%

• Genética - PNPLA3: aumenta o risco em 3 a 4 vezes

• Apneia do sono: aumenta o risco em 2 a 3 vezes

• SOP: aumenta o risco em 2 a 3 vezes

• Hipotireoidismo: aumenta o risco em 1,5 a 2 vezes

• Hipoptuitarismo: aumenta o risco em 1,5 a 2 vezes

Avaliação da progressão da NAFLD

A progressão da NAFLD pode ser avaliada por meio de exames de imagem como o ultrassom, e as taxas de progressão para estágios mais graves, como esteatohepatite não alcoólica (NASH) e cirrose, variam de acordo com a gravidade e o tempo de evolução da doença.

O primeiro estágio da NAFLD é o acúmulo de gordura no fígado, também conhecido como esteatose hepática. Esse estágio pode ser identificado no ultrassom quando o acúmulo de gordura no fígado atinge cerca de 5% ou mais do peso hepático.

Em estágios iniciais, a esteatose hepática geralmente não apresenta sintomas e pode ser detectada incidentalmente por exames de imagem, como o ultrassom. Neste estágio, a função hepática pode ser ainda normal, mas o risco de progressão para estágios mais graves aumenta com o tempo e com a presença de fatores de risco, como obesidade, diabetes tipo 2 e resistência à insulina.

Se a esteatose hepática persiste e não é tratada, ela pode evoluir para esteatohepatite não alcoólica (NASH), que é caracterizada não apenas pelo acúmulo de gordura no fígado, mas também por inflamação e danos às células hepáticas.

Cerca de 20 a 30% dos pacientes com NAFLD desenvolvem NASH, especialmente se tiverem fatores de risco adicionais como obesidade, resistência à insulina, ou distúrbios metabólicos. NASH pode levar a cicatrização hepática (fibrose), que é uma condição mais grave e pode evoluir para cirrose se não for controlada.

A cirrose é o estágio mais avançado da NAFLD/NASH e ocorre quando o fígado apresenta danos severos e cicatrização (fibrose) progressiva, resultando na perda da função hepática.

Cerca de 20% dos pacientes com NASH desenvolvem cirrose hepática ao longo do tempo. A progressão de NASH para cirrose pode ser acelerada em indivíduos com comorbidades, como hipertensão, diabetes e dislipidemia, ou em presença de fatores como consumo excessivo de álcool e obesidade severa.

A cirrose pode levar a complicações graves, como insuficiência hepática, hipertensão portal, varizes esofágicas e risco aumentado de câncer hepático (carcinoma hepatocelular).

Estratificação da NAFLD

Calcular FIB-4: hepatograma (TGO, TGP) e hemograma com valor de plaqueta. Jogar no aplicativo:

• FIB-4 < 1,3: ausência de fibrose hepática. Tratar sobrepeso

• FIB-4 maior ou igual 1,3. É obrigado a pedir elastografia (FibroScan) para calcular dureza do fígado. LEF maior que 8kpa tem que ir para biópsia. Criança tambémpode fazer elastografia. Pode ser feita por ultrassom ou ressonância magnética (padrão ouro).

Outras causas para esteatose:

• consumo de álcool

• doenças hepáticas crônicas

• infecção viral

• uso de corticosteroides, amiodarona, metotrexato

Fígado gorduroso associado à doença metabólica (MAFLD)

Esteatose na imagem do ultrassom ou histológica associada a 1 dos 3 critérios: excesso de peso /obesidade, diabetes tipo 2, desregulação metabólica com 2 dos 7 critérios:

• circunferência da cintura maior que 102/88(homens e mulheres)

• HDL

Outros exames importantes incluem: TGO, TGO, glicose, Hba1c, sorologia para hepatite, hormônios tireoidianos, testosterona, perfil lipídico, ferro, ferritina (risco aumento muito quando > 300 em homens e >200 em mulheres).

Estratégias nutricionais no tratamento da esteatose

Perda de peso - qualquer quantidade vale a pena para tratar a esteatose. Substituir parte do carboidrato por porteína. Se for obeso há a possibilidade de associação da dieta a análogos de GLP-1 inibidor de SGLT2 para diabetes, pioglitazona (30 a 45 mg/dia) ou cirurgia bariátrica (IMC>35 e esteatose).

Análogos de GLP1 reduzem a inflamação, reduzem esteatopatite, protegem coração, ajudam na perda de peso. Melhor opção de tratamento no caso de excesso de peso. Se o paciente diabético não puder comprar medicamentos mais caros, a metformina é indicada.

• Reduzir frutose

• Reduzir carboidrato refinado

• 3 ou mais xícaras de café e/ou chá ao dia

• Reduzir álcool

• Reduzir gordura saturada

• Dieta mediterrânea ou cetogênica antiinflamatória

A dieta cetogênica (KD), caracterizada por um alto consumo de gorduras, proteína moderada e ingestão muito baixa de carboidratos, tem atraído atenção pelos seus potenciais benefícios no tratamento da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (NAFLD), também conhecida como Doença Hepática Gordurosa Associada ao Metabolismo (MAFLD). A prevalência de NAFLD/MAFLD está aumentando globalmente devido à sua associação com obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. Embora a dieta cetogênica seja frequentemente associada à perda de peso, seu impacto na saúde do fígado também tem sido objeto de crescente interesse.

Dyńka et al., 2024

1. Redução do Teor de Gordura no Fígado

• Um dos principais sinais da NAFLD é o acúmulo de gordura nas células do fígado, o que pode levar à inflamação e danos hepáticos. A dieta cetogênica, por meio de seu mecanismo de indução da cetose, pode ajudar a reduzir o conteúdo de gordura no fígado.

• Ao promover a oxidação de gorduras e reduzir os níveis de insulina, a dieta cetogênica estimula o fígado a queimar gordura em vez de armazená-la, o que pode levar a uma redução no acúmulo de gordura hepática.

2. Melhora na Sensibilidade à Insulina

• A resistência à insulina é um fator chave na patogênese da NAFLD. A dieta cetogênica demonstrou melhorar a sensibilidade à insulina, o que pode ajudar a reduzir o armazenamento de gordura no fígado.

• A redução na ingestão de carboidratos leva a níveis mais baixos de glicose no sangue, diminuindo a necessidade de insulina. Isso pode ajudar a reverter ou mitigar a progressão da NAFLD/MAFLD, reduzindo o estresse no fígado causado pelos altos níveis de insulina.

3. Redução da Inflamação

• A inflamação é um componente central da progressão da NAFLD e pode levar a formas mais graves, como a esteatohepatite não alcoólica (NASH). A dieta cetogênica demonstrou ter efeitos anti-inflamatórios, diminuindo as citocinas e mediadores inflamatórios no corpo.

• Os corpos cetônicos (particularmente o beta-hidroxibutirato) produzidos durante a cetose têm propriedades anti-inflamatórias, contribuindo para a proteção do fígado.

4. Diminuição da Esteatose Hepática e Fibrose

• Estudos demonstraram que a dieta cetogênica pode reduzir a esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado) e até melhorar a fibrose hepática (cicatrização). Embora as evidências ainda estejam em crescimento, estudos em animais e alguns ensaios clínicos em humanos sugerem que a dieta pode levar a melhorias na estrutura do tecido hepático, potencialmente prevenindo ou revertendo a fibrose.

5. Perda de Peso e Redução da Gordura Visceral

• A obesidade e o acúmulo de gordura visceral são contribuintes importantes para o desenvolvimento e progressão da NAFLD/MAFLD. A dieta cetogênica é bem conhecida por promover a perda de peso, especialmente ao focar na gordura visceral.

• A perda de peso, particularmente a redução da gordura visceral, pode ter efeitos benéficos significativos na saúde do fígado, melhorando a sensibilidade à insulina, reduzindo a infiltração de gordura no fígado e aliviando a inflamação hepática.

6. Melhora no Perfil Lipídico

• Embora a dieta cetogênica seja rica em gorduras, ela pode melhorar o perfil lipídico ao reduzir os triglicerídeos, aumentar o colesterol HDL (bom) e potencialmente reduzir o colesterol LDL (ruim). Essa melhora no metabolismo lipídico pode ter um impacto positivo na saúde do fígado e diminuir o risco de complicações cardiovasculares frequentemente associadas à NAFLD/MAFLD.

7. Potencial para Reversão da NAFLD

• Evidências emergentes sugerem que, em alguns casos, a dieta cetogênica pode ajudar a reverter a NAFLD em estágio inicial, melhorando a função hepática e reduzindo o acúmulo de gordura no fígado. Embora mais estudos clínicos sejam necessários, alguns pacientes com doença hepática gordurosa leve a moderada relataram melhorias nos níveis de enzimas hepáticas e nos achados de imagem após adotar a dieta cetogênica.

8. Melhora na Função Mitocondrial

• A dieta cetogênica pode melhorar a função mitocondrial e a biogênese, levando a uma melhor produção de energia celular. Isso é particularmente benéfico para as células do fígado, que são essenciais para a desintoxicação e o metabolismo de gorduras. A melhora na função mitocondrial pode ajudar as células hepáticas a lidar melhor com o estresse metabólico causado pela NAFLD.

Avisos e Considerações:

• Variabilidade Individual: Os efeitos da dieta cetogênica podem variar dependendo da gravidade da NAFLD/MAFLD, das condições de saúde subjacentes e da resposta individual. Alguns indivíduos podem não experimentar benefícios significativos ou até mesmo podem sofrer efeitos adversos.

• Monitoramento das Enzimas Hepáticas: Como a dieta cetogênica altera significativamente o metabolismo, os níveis de enzimas hepáticas devem ser monitorados de perto em indivíduos com NAFLD para garantir que a dieta não esteja causando danos.

• Efeitos a Longo Prazo: Embora os estudos de curto prazo tenham mostrado resultados promissores, os efeitos a longo prazo da dieta cetogênica na saúde do fígado, particularmente em pacientes com NAFLD/MAFLD avançada, ainda precisam ser investigados.

Alguns suplementos indicados

Uso de vitamina E (alfa-tocoferol) até 800UI (excesso: fator de risco para câncer de próstata). A vitamina E reduz inflamação hepática.

Ômega-3 também reduz inflamação apesar de não tratar a doença.

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Consultas de Nutrição

Consultoria nutricional com Andreia Torres, nutricionista com mestrado, doutorado e mais de 20 anos de experiência profissional. https://andreiatorres.com/consultoria

Hemoglobina A1c (HbA1c): Um Guia para o Controle do Diabetes Tipo 2 (T2D)

A hemoglobina A1c (HbA1c) é um exame amplamente utilizado para monitorar o controle da glicose no sangue a longo prazo em pessoas com diabetes tipo 2 (T2D). Valores elevados de HbA1c indicam controle inadequado da glicose e são usados para diagnosticar pré-diabetes (5,7%-6,4%) e diabetes (acima de 6,4%). Contudo, as metas para reduzir a HbA1c em pacientes com diabetes são motivo de debate.

Metas de Tratamento para HbA1c: Um Debate em Evolução

As metas para o controle da HbA1c variam entre as organizações médicas:

• A American Diabetes Association (ADA) recomenda manter HbA1c abaixo de 7% para reduzir complicações.

• A American College of Physicians (ACP) propôs uma meta mais flexível, entre 7%-8%, argumentando que o uso intensivo de medicamentos pode trazer mais riscos do que benefícios, como efeitos colaterais e custos elevados.

No entanto, é importante destacar que essas diretrizes se baseiam principalmente no uso de medicamentos, ignorando o potencial de intervenções como a dieta e mudanças no estilo de vida.

Por que a HbA1c Importa?

Valores elevados de HbA1c estão associados a danos:

• Microvasculares: Afetam vasos pequenos, levando a perda de visão, insuficiência renal e amputações.

• Macrovasculares: Afetam vasos grandes, aumentando o risco de ataques cardíacos e AVCs.

Além disso, o aumento crônico da HbA1c pode:

• Alterar a expressão genética (epigenética), contribuindo para inflamação e resistência à insulina.

• Aumentar o risco de certos tipos de câncer, como colorretal, gástrico, hepático e pancreático.

Tratamento Nutricional: Um Novo Caminho

O tratamento tradicional com medicamentos pode ser eficaz, mas apresenta desafios, incluindo o risco de hipoglicemia. Em contraste, a abordagem baseada em cetose nutricional oferece uma alternativa promissora.

Principais benefícios da cetose nutricional:

• Redução significativa da HbA1c sem o uso intensivo de medicamentos.

• Melhora da resistência à insulina e redução da inflamação.

• Menores custos com medicamentos e menos efeitos colaterais.

Estudo Virta: Em um ano, pacientes reduziram em média a HbA1c de 7,6% para 6,3%, com muitos eliminando ou reduzindo os medicamentos (Hallberg et al., 2018).

Conclusão

Manter a HbA1c abaixo de 7% é crucial para minimizar complicações associadas ao diabetes tipo 2, desde danos vasculares até o risco de câncer. Embora o controle intensivo com medicamentos exija cautela, abordagens como a cetose nutricional oferecem um método seguro e eficaz para atingir esses objetivos, melhorando a saúde metabólica de forma abrangente.

Se você busca transformar sua saúde e gerenciar o diabetes de maneira sustentável, considere uma abordagem integrada que priorize a nutrição e o estilo de vida.

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Tioglitazona trata diabetes mas aumenta peso e risco de osteoporose

A tioglitazona, que pertence à classe dos tiazolidinedionas (TZDs), é um medicamento usado no tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Ela atua como um agonista dos receptores PPAR-γ (receptores ativados por proliferadores de peroxissomas gama), promovendo o aumento da sensibilidade à insulina em tecidos periféricos, como músculos e tecido adiposo.

Contudo, o uso da tioglitazona está associado a alguns efeitos adversos relevantes:

Benefícios no Diabetes:

• Melhora da sensibilidade à insulina: Reduz a resistência à insulina, um dos principais mecanismos do diabetes tipo 2.

• Redução da glicemia: Diminui os níveis de glicose no sangue ao aumentar a captação de glicose nos tecidos periféricos e reduzir a produção hepática de glicose.

• Proteção potencial cardiovascular: Alguns estudos sugerem que pode melhorar o perfil lipídico e reduzir a inflamação, embora o risco de insuficiência cardíaca limite seu uso em certos pacientes.

Efeitos Adversos:

1. Aumento de peso:

   • A tioglitazona estimula o armazenamento de gordura no tecido adiposo subcutâneo.

   • Pode haver retenção de líquidos, contribuindo ainda mais para o ganho de peso.

   • Este efeito pode ser indesejável, especialmente em pacientes obesos ou com insuficiência cardíaca.

2. Risco de osteoporose e fraturas:

   • A tioglitazona reduz a formação óssea ao inibir a atividade dos osteoblastos (células formadoras de osso).

   • O uso prolongado pode levar à perda de densidade mineral óssea, aumentando o risco de fraturas, especialmente em mulheres pós-menopáusicas.

3. Risco de retenção hídrica e insuficiência cardíaca:

   • O aumento da retenção de líquidos pode descompensar pacientes com insuficiência cardíaca preexistente.

   • Este é um dos motivos pelos quais o uso das TZDs é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca grave (classe funcional III-IV da NYHA).

4. Outros efeitos adversos:

   • Hepatotoxicidade: Embora raro, o uso de TZDs exige monitoramento da função hepática.

   • Anemia: A retenção de líquidos pode diluir os níveis de hemoglobina.

A tioglitazona pode ser eficaz em melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2, mas sua utilização requer uma análise cuidadosa do perfil de risco/benefício. Para pacientes em risco de osteoporose ou com histórico de insuficiência cardíaca, outras classes de medicamentos (como GLP-1 RAs ou inibidores de SGLT2) podem ser mais adequadas. A escolha do tratamento deve sempre ser individualizada.

Chan et al., 2023

Embora o ganho de peso seja um efeito colateral comum do uso de tioglitazona, estratégias de estilo de vida podem ajudar a mitigar esse efeito. Essas abordagens são focadas em promover um equilíbrio energético saudável, minimizar a retenção de líquidos e melhorar a composição corporal. Aqui estão algumas sugestões práticas:

1. Controle Alimentar

• Evite excesso calórico:

  • Monitore a ingestão de calorias para evitar ganho de peso causado por um balanço energético positivo.

  • Consuma porções adequadas e evite alimentos ultraprocessados ricos em açúcar e gorduras saturadas.

• Priorize alimentos ricos em fibras:

  • Frutas, vegetais, grãos integrais e leguminosas promovem saciedade e ajudam no controle glicêmico.

• Controle o consumo de sódio:

  • Reduzir o sódio na dieta pode minimizar a retenção de líquidos associada ao uso de tioglitazona.

2. Atividade Física Regular

• Exercícios aeróbicos:

  • Caminhada, corrida, natação ou ciclismo ajudam a queimar calorias e melhorar a sensibilidade à insulina.

  • Objetivo: pelo menos 150 minutos de exercício aeróbico moderado por semana.

• Treinamento de força/resistência:

  • Ajuda a preservar a massa muscular, combater o acúmulo de gordura e melhorar o metabolismo basal.

  • Inclua exercícios de peso corporal ou com pesos livres 2-3 vezes por semana.

• Atividades diárias adicionais:

  • Aumente a movimentação no dia a dia, como subir escadas ou caminhar em vez de usar o carro.

3. Monitoramento do Peso e da Composição Corporal

• Acompanhe o peso regularmente:

  • O monitoramento frequente ajuda a identificar e corrigir tendências de ganho de peso precocemente.

• Foque na composição corporal:

  • Mantenha ou aumente a massa magra (músculos) e reduza a massa gorda.

4. Hidratação Adequada

• Beba água suficiente:

  • Manter-se hidratado ajuda a evitar confusão entre sede e fome.

  • A hidratação também ajuda a combater a retenção de líquidos, especialmente se combinada com baixo consumo de sódio.

5. Gestão do Estresse e Sono Adequado

• Reduza o estresse:

  • O estresse pode levar a comportamentos alimentares descontrolados e ganho de peso. Técnicas como meditação, yoga e terapia comportamental podem ser úteis.

• Durma bem:

  • O sono insuficiente está associado a alterações hormonais que promovem o ganho de peso e a resistência à insulina.

Uso de Medicamentos e Suplementos (com orientação médica)

• Diuréticos leves, se necessário:

  • Para retenção significativa de líquidos, o médico pode recomendar diuréticos.

• Suplementação de cálcio e vitamina D:

  • Se houver risco aumentado de osteoporose, a suplementação pode ser recomendada para proteger a saúde óssea.

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