A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (NAFLD), também conhecida como Doença Hepática Gordurosa Associada ao Metabolismo (MAFLD) está aumentando globalmente devido à sua associação com obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica.
Principais fatores de risco para NAFLD
Obesidade: aumenta o risco em 60%
Resistência insulínica: aumenta o risco em 60%
Diabetes tipo 2: aumenta o risco em 70%
Dislipidemia: aumenta o risco em 50%
Hipertensão: aumenta o risco em 50%
Genética - PNPLA3: aumenta o risco em 3 a 4 vezes
Apneia do sono: aumenta o risco em 2 a 3 vezes
SOP: aumenta o risco em 2 a 3 vezes
Hipotireoidismo: aumenta o risco em 1,5 a 2 vezes
Hipoptuitarismo: aumenta o risco em 1,5 a 2 vezes
Avaliação da progressão da NAFLD
A progressão da NAFLD pode ser avaliada por meio de exames de imagem como o ultrassom, e as taxas de progressão para estágios mais graves, como esteatohepatite não alcoólica (NASH) e cirrose, variam de acordo com a gravidade e o tempo de evolução da doença.
O primeiro estágio da NAFLD é o acúmulo de gordura no fígado, também conhecido como esteatose hepática. Esse estágio pode ser identificado no ultrassom quando o acúmulo de gordura no fígado atinge cerca de 5% ou mais do peso hepático.
Em estágios iniciais, a esteatose hepática geralmente não apresenta sintomas e pode ser detectada incidentalmente por exames de imagem, como o ultrassom. Neste estágio, a função hepática pode ser ainda normal, mas o risco de progressão para estágios mais graves aumenta com o tempo e com a presença de fatores de risco, como obesidade, diabetes tipo 2 e resistência à insulina.
Se a esteatose hepática persiste e não é tratada, ela pode evoluir para esteatohepatite não alcoólica (NASH), que é caracterizada não apenas pelo acúmulo de gordura no fígado, mas também por inflamação e danos às células hepáticas.
Cerca de 20 a 30% dos pacientes com NAFLD desenvolvem NASH, especialmente se tiverem fatores de risco adicionais como obesidade, resistência à insulina, ou distúrbios metabólicos. NASH pode levar a cicatrização hepática (fibrose), que é uma condição mais grave e pode evoluir para cirrose se não for controlada.
A cirrose é o estágio mais avançado da NAFLD/NASH e ocorre quando o fígado apresenta danos severos e cicatrização (fibrose) progressiva, resultando na perda da função hepática.
Cerca de 20% dos pacientes com NASH desenvolvem cirrose hepática ao longo do tempo. A progressão de NASH para cirrose pode ser acelerada em indivíduos com comorbidades, como hipertensão, diabetes e dislipidemia, ou em presença de fatores como consumo excessivo de álcool e obesidade severa.
A cirrose pode levar a complicações graves, como insuficiência hepática, hipertensão portal, varizes esofágicas e risco aumentado de câncer hepático (carcinoma hepatocelular).
Estratificação da NAFLD
Calcular FIB-4: hepatograma (TGO, TGP) e hemograma com valor de plaqueta. Jogar no aplicativo:
FIB-4 < 1,3: ausência de fibrose hepática. Tratar sobrepeso
FIB-4 maior ou igual 1,3. É obrigado a pedir elastografia (FibroScan) para calcular dureza do fígado. LEF maior que 8kpa tem que ir para biópsia. Criança tambémpode fazer elastografia. Pode ser feita por ultrassom ou ressonância magnética (padrão ouro).
Outras causas para esteatose:
consumo de álcool
doenças hepáticas crônicas
infecção viral
uso de corticosteroides, amiodarona, metotrexato
Fígado gorduroso associado à doença metabólica (MAFLD)
Esteatose na imagem do ultrassom ou histológica associada a 1 dos 3 critérios: excesso de peso /obesidade, diabetes tipo 2, desregulação metabólica com 2 dos 7 critérios:
circunferência da cintura maior que 102/88(homens e mulheres)
HDL
Outros exames importantes incluem: TGO, TGO, glicose, Hba1c, sorologia para hepatite, hormônios tireoidianos, testosterona, perfil lipídico, ferro, ferritina (risco aumento muito quando > 300 em homens e >200 em mulheres).
Estratégias nutricionais no tratamento da esteatose
Perda de peso - qualquer quantidade vale a pena para tratar a esteatose. Substituir parte do carboidrato por porteína. Se for obeso há a possibilidade de associação da dieta a análogos de GLP-1 inibidor de SGLT2 para diabetes, pioglitazona (30 a 45 mg/dia) ou cirurgia bariátrica (IMC>35 e esteatose).
Análogos de GLP1 reduzem a inflamação, reduzem esteatopatite, protegem coração, ajudam na perda de peso. Melhor opção de tratamento no caso de excesso de peso. Se o paciente diabético não puder comprar medicamentos mais caros, a metformina é indicada.
Reduzir frutose
Reduzir carboidrato refinado
3 ou mais xícaras de café e/ou chá ao dia
Reduzir álcool
Reduzir gordura saturada
Dieta mediterrânea ou cetogênica antiinflamatória
A dieta cetogênica (KD), caracterizada por um alto consumo de gorduras, proteína moderada e ingestão muito baixa de carboidratos, tem atraído atenção pelos seus potenciais benefícios no tratamento da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (NAFLD), também conhecida como Doença Hepática Gordurosa Associada ao Metabolismo (MAFLD). A prevalência de NAFLD/MAFLD está aumentando globalmente devido à sua associação com obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. Embora a dieta cetogênica seja frequentemente associada à perda de peso, seu impacto na saúde do fígado também tem sido objeto de crescente interesse.
1. Redução do Teor de Gordura no Fígado
Um dos principais sinais da NAFLD é o acúmulo de gordura nas células do fígado, o que pode levar à inflamação e danos hepáticos. A dieta cetogênica, por meio de seu mecanismo de indução da cetose, pode ajudar a reduzir o conteúdo de gordura no fígado.
Ao promover a oxidação de gorduras e reduzir os níveis de insulina, a dieta cetogênica estimula o fígado a queimar gordura em vez de armazená-la, o que pode levar a uma redução no acúmulo de gordura hepática.
2. Melhora na Sensibilidade à Insulina
A resistência à insulina é um fator chave na patogênese da NAFLD. A dieta cetogênica demonstrou melhorar a sensibilidade à insulina, o que pode ajudar a reduzir o armazenamento de gordura no fígado.
A redução na ingestão de carboidratos leva a níveis mais baixos de glicose no sangue, diminuindo a necessidade de insulina. Isso pode ajudar a reverter ou mitigar a progressão da NAFLD/MAFLD, reduzindo o estresse no fígado causado pelos altos níveis de insulina.
3. Redução da Inflamação
A inflamação é um componente central da progressão da NAFLD e pode levar a formas mais graves, como a esteatohepatite não alcoólica (NASH). A dieta cetogênica demonstrou ter efeitos anti-inflamatórios, diminuindo as citocinas e mediadores inflamatórios no corpo.
Os corpos cetônicos (particularmente o beta-hidroxibutirato) produzidos durante a cetose têm propriedades anti-inflamatórias, contribuindo para a proteção do fígado.
4. Diminuição da Esteatose Hepática e Fibrose
Estudos demonstraram que a dieta cetogênica pode reduzir a esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado) e até melhorar a fibrose hepática (cicatrização). Embora as evidências ainda estejam em crescimento, estudos em animais e alguns ensaios clínicos em humanos sugerem que a dieta pode levar a melhorias na estrutura do tecido hepático, potencialmente prevenindo ou revertendo a fibrose.
5. Perda de Peso e Redução da Gordura Visceral
A obesidade e o acúmulo de gordura visceral são contribuintes importantes para o desenvolvimento e progressão da NAFLD/MAFLD. A dieta cetogênica é bem conhecida por promover a perda de peso, especialmente ao focar na gordura visceral.
A perda de peso, particularmente a redução da gordura visceral, pode ter efeitos benéficos significativos na saúde do fígado, melhorando a sensibilidade à insulina, reduzindo a infiltração de gordura no fígado e aliviando a inflamação hepática.
6. Melhora no Perfil Lipídico
Embora a dieta cetogênica seja rica em gorduras, ela pode melhorar o perfil lipídico ao reduzir os triglicerídeos, aumentar o colesterol HDL (bom) e potencialmente reduzir o colesterol LDL (ruim). Essa melhora no metabolismo lipídico pode ter um impacto positivo na saúde do fígado e diminuir o risco de complicações cardiovasculares frequentemente associadas à NAFLD/MAFLD.
7. Potencial para Reversão da NAFLD
Evidências emergentes sugerem que, em alguns casos, a dieta cetogênica pode ajudar a reverter a NAFLD em estágio inicial, melhorando a função hepática e reduzindo o acúmulo de gordura no fígado. Embora mais estudos clínicos sejam necessários, alguns pacientes com doença hepática gordurosa leve a moderada relataram melhorias nos níveis de enzimas hepáticas e nos achados de imagem após adotar a dieta cetogênica.
8. Melhora na Função Mitocondrial
A dieta cetogênica pode melhorar a função mitocondrial e a biogênese, levando a uma melhor produção de energia celular. Isso é particularmente benéfico para as células do fígado, que são essenciais para a desintoxicação e o metabolismo de gorduras. A melhora na função mitocondrial pode ajudar as células hepáticas a lidar melhor com o estresse metabólico causado pela NAFLD.
Avisos e Considerações:
Variabilidade Individual: Os efeitos da dieta cetogênica podem variar dependendo da gravidade da NAFLD/MAFLD, das condições de saúde subjacentes e da resposta individual. Alguns indivíduos podem não experimentar benefícios significativos ou até mesmo podem sofrer efeitos adversos.
Monitoramento das Enzimas Hepáticas: Como a dieta cetogênica altera significativamente o metabolismo, os níveis de enzimas hepáticas devem ser monitorados de perto em indivíduos com NAFLD para garantir que a dieta não esteja causando danos.
Efeitos a Longo Prazo: Embora os estudos de curto prazo tenham mostrado resultados promissores, os efeitos a longo prazo da dieta cetogênica na saúde do fígado, particularmente em pacientes com NAFLD/MAFLD avançada, ainda precisam ser investigados.
Alguns suplementos indicados
Uso de vitamina E (alfa-tocoferol) até 800UI (excesso: fator de risco para câncer de próstata). A vitamina E reduz inflamação hepática.
Ômega-3 também reduz inflamação apesar de não tratar a doença.
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