Vitamina D em pacientes críticos

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Paciente crítico é aquele que apresenta instabilidade de um ou mais de seus sistemas orgânicos, devido às alterações agudas ou agudizadas, que ameaçam sua vida. O paciente crítico internado numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI) está numa situação grave, de estresse, onde suas necessidades básicas são afetadas.

O suporte nutricional do paciente crítico é um dos maiores desafios dentro da UTI.  A desnutrição é tanto causa como consequência do mau prognóstico nestes pacientes e subestimá-la ou ignorá-la levar o paciente a óbito (Nunes et al., 2011).

A doença grave tem como ponto em comum a inflamação sistêmica, que promove alterações no metabolismo de vários tecidos. É interessante observar que a deficiência de vitamina D piora ainda mais a inflamação. 

Existem vários estudos descrevendo baixos níveis de Vit D e sua associação com piores desfechos clínicos em pacientes críticos. Por sua vez, a suplementação de vitamina D em pacientes com deficiência crítica (<20 ng /ml ou <50 nmol / L) associa-se à tendência de redução na mortalidade hospitalar (Critical Care Nutrition, 2015).

Para cada 1.000 UI de Vitamina D3 suplementada via oral, a 25OH-vitamina D3 aumenta 6 a 10 ng/mL no plasma. A quantidade ideal para cada paciente é definida pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional responsável por cada paciente. Aprenda mais sobre este tema no curso online "Terapia Nutricional Enteral e Parenteral".

Dra. Andreia Torres é Nutricionista, especialista em nutrição clínica, esportiva e funcional, mestre em nutrição humana, doutora em psicologia clínica e cultura, pós-doutora em saúde coletiva. Também possui formações no Brasil e nos Estados Unidos em Coaching e Yoga. Para contratar envie uma mensagem: http://andreiatorres.com/contato/

Óleo de borrage e peixe na nutrição enteral

Estudos mostram evidências de que pacientes com síndrome respiratória aguda em uso de nutrição enteral beneficiam-se da suplementação de óleo de peixe, óleo de borrage e nutrientes antioxidantes (Kagan, 2015).

No trauma, a resposta inflamatória sistêmica pode conduzir à falência de múltiplos órgãos. Ácidos graxos com propriedades antiinflamatórias contribuem para reduzir o risco de falência e sepse em pacientes críticos (Pontes-Arruda et al., 2006). A integração destes ácidos graxos, como o ômega-3 dos peixes, é condição para os efeitos anti-hiperinflamatórios de várias doenças.

Contudo, a absorção intestinal de ômega-3 pode estar prejudicada durante a inflamação sistêmica. Por isto, nem todos os estudos trazem os mesmos resultados. Em geral, quanto mais crítico estiver o paciente menor é a absorção. Porém, após o 4o dia após o trauma a absorção volta a melhorar significativamente.

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Dra. Andreia Torres é Nutricionista, especialista em nutrição clínica, esportiva e funcional, mestre em nutrição humana, doutora em psicologia clínica e cultura, pós-doutora em saúde coletiva. Também possui formações no Brasil e nos Estados Unidos em Coaching e Yoga. Para contratar envie uma mensagem: http://andreiatorres.com/contato/

Escore NUTRIC para avaliação do risco nutricional em pacientes críticos

Ontem escrevi sobre o paradoxo nutricional do paciente internado em UTI. Eles podem precisar de mais nutrientes mas nem sempre conseguem fazer a metabolização adequada, o que resulta em hiperglicemia, azotemia e acidose metabólica. Por isto, o uso de ferramentas que possam auxiliar a equipe a identificação dos pacientes críticos com maior probabilidade de se beneficiar da terapia de nutrição enteral agressiva torna-se muito importante. O rastreamento de Risco Nutricional em pacientes críticos (NUTRIC)  é uma possibilidade para rastrear tais pacientes. O NUTRIC é a primeira ferramenta de avaliação de risco nutricional desenvolvida e validada especificamente para pacientes em críticos. Quanto maior é o escore em maior risco nutricional o paciente está. As pontuações NUTRIC mais elevadas também estão significativamente associadas à maior mortalidade em 6 meses.

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O reconhecimento de que nem todos os pacientes de UTI responderão da mesma forma às intervenções nutricionais fundamentam o escore NUTRIC. Rahman e colaboradores (2016)  o utilizaram para avaliar a adequação da terapêutica nutricional prescrita e sua associação com a mortalidade. Em média, os 1.199 pacientes acompanhados receberam 1817 Kcal ao dia e 98,3g de proteína. A taxa de mortalidade global de 28 dias nesta amostra de validação foi de 29% e a média. A adequação calórica média foi de 50,2% (o ideal é pelo menos 80%). Quanto maior foi a adequação nutricional menor foi a mortalidade dos pacientes após 28 dias em pacientes com escore NUTRIC elevado. Pacientes com escores mais baixos não se beneficiaram da progressão rápida da nutrição enteral. 

Compher e colaboradores (2017) publicaram pesquisa na qual analisam dados de nutrição de 4.040 indivíduos internados em 202 UTIs. O objetivo principal do estudo foi avaliar a utilidade do rastreamento de Risco Nutricional em pacientes críticos (NUTRIC) e em que medida a terapia nutricional agressiva foi associado a melhores resultados (principalmente redução da mortalidade) em pacientes classificados como alto risco. Os autores usaram o escore NUTRIC modificado, omitido o nível sérico de interleucina-6 usado na descrição original, e definiram uma coorte de alto risco como os pacientes com pontuação igual ou maior a 5 (em intervalo de 0 a 9). As análises ajustadas mostraram que para cada aumento de 10% na ingestão de proteínas ou na ingestão calórica total, houve uma diminuição correspondente na mortalidade dos pacientes graves. Novamente, pacientes com escores mais baixos não se beneficiaram da progressão rápida da nutrição enteral. Os autores sugerem que a pontuação NUTRIC pode ser útil para identificar os pacientes de UTI que estão em maior risco de resultados ruins e que podem ser beneficiar do suporte nutricional mais agressivo. 

O escore NUTRIC, sem dúvida, representa o melhor sistema de pontuação atual para identificar pacientes de alto risco. Contudo, outros autores não conseguiram mostrar o benefício de aumento calórico e proteico em pacientes críticos (Needham et al., 2013Dhaliwal et al., 2014, Taylor et al., 2016). Parece existir uma tendência a uma progressão da terapia enteral bem lenta em pacientes menos graves e mais rápida em pacientes de maior risco. Esta postura supõe que há um subgrupo de pacientes de UTI que se beneficiam da alimentação hipercalórica e hiperproteica. Levando-se em consideração a natureza dinâmica e flutuante dos pacientes críticos, parâmetros como glicemia (2x/dia), sódio, potássio, ureia e creatinina (diariamente) devem ser monitorados para que ajustes possam ser feitos rapidamente (NCCAC, 2006). Certamente, estudos prospectivos e controlados responderão futuramente a perguntas acerca dos tipos de pacientes que se beneficiam de mais ou menos calorias e nutrientes. 

Escore NUTRIC adaptado para português (de Portugal) aqui.

Lista de co-morbidades a serem avaliadas pelo escore NUTRIC aqui.

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Dra. Andreia Torres é Nutricionista, especialista em nutrição clínica, esportiva e funcional, mestre em nutrição humana, doutora em psicologia clínica e cultura, pós-doutora em saúde coletiva. Também possui formações no Brasil e nos Estados Unidos em Coaching e Yoga. Para contratar envie uma mensagem: http://andreiatorres.com/contato/